Hepatite

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Hepatite
Hepatite alcoólica.jpg
Hepatite alcoólica vista ao microscópio, mostrando alterações gordurosas (círculos brancos), restos de células hepáticas mortas e corpos de Mallory (inclusões em forma de corda torcida dentro de algumas células hepáticas). ( Mancha H&E )
EspecialidadeDoenças infecciosas , gastroenterologia , hepatologia
SintomasPele amarelada , falta de apetite, dor abdominal [1] [2]
ComplicaçõesCicatriz no fígado , insuficiência hepática , câncer de fígado [3]
DuraçãoCurto ou longo prazo [1]
CausasVírus , álcool , toxinas autoimunes [2] [3]
PrevençãoVacinação (para hepatite viral), [2] evitando álcool em excesso
TratamentoMedicação, transplante de fígado [1] [4]
Frequência> 500 milhões de casos [3]
Mortes> Um milhão por ano [3]

A hepatite é uma inflamação do tecido hepático . [5] [3] Algumas pessoas ou animais com hepatite não apresentam sintomas, enquanto outros desenvolvem descoloração amarela da pele e da parte branca dos olhos ( icterícia ), falta de apetite , vômitos , cansaço , dor abdominal e diarreia . [1] [2] A hepatite é aguda se remitir em seis meses e crônica se durar mais de seis meses. [1] [6] Hepatite aguda pode se resolver sozinha, evoluem para hepatite crônica ou (raramente) resultam em insuficiência hepática aguda . [7] A hepatite crônica pode progredir para cicatrizes no fígado ( cirrose ), insuficiência hepática e câncer de fígado . [3]

A hepatite é mais vulgarmente causada pelos vírus da hepatite A , B , C , D , e E . [3] [2] Outras causas incluem o uso excessivo de álcool , certos medicamentos, toxinas, outras infecções, doenças auto-imunes , [2] [3] e esteato-hepatite não alcoólica (NASH). [8] As hepatites A e E são transmitidas principalmente por alimentos e água contaminados. [3] A hepatite B é transmitida principalmente sexualmente , mas também pode ser transmitida da mãe para o bebê durante a gravidez ouparto e propagação através do sangue infectado . [3] A hepatite C é comumente transmitida por meio de sangue infectado, como pode ocorrer durante o compartilhamento de agulhas por usuários de drogas intravenosas . [3] A hepatite D pode infectar apenas pessoas já infectadas com hepatite B. [3]

As hepatites A, B e D podem ser prevenidas com imunização . [2] Medicamentos podem ser usados ​​para tratar a hepatite viral crônica. [1] Os medicamentos antivirais são recomendados para todos os portadores de hepatite C crônica, exceto aqueles com condições que limitam sua expectativa de vida. [9] Não há tratamento específico para NASH; no entanto, recomenda-se atividade física, dieta saudável e perda de peso . [8] A hepatite autoimune pode ser tratada com medicamentos para suprimir o sistema imunológico . [10] Um transplante de fígado pode ser uma opção tanto na insuficiência hepática aguda quanto na crônica.[4]

Em todo o mundo, em 2015, a hepatite A ocorreu em cerca de 114 milhões de pessoas, a hepatite B crônica afetou cerca de 343 milhões de pessoas e a hepatite C crônica em cerca de 142 milhões de pessoas. [11] Nos Estados Unidos, NASH afeta cerca de 11 milhões de pessoas e a hepatite alcoólica afeta cerca de 5 milhões de pessoas. [8] [12] A hepatite resulta em mais de um milhão de mortes por ano, a maioria das quais ocorre indiretamente por cicatrizes ou câncer de fígado. [3] [13] Nos Estados Unidos, estima-se que a hepatite A ocorra em cerca de 2.500 pessoas por ano e resulte em cerca de 75 mortes. [14] A palavra é derivada do grego hêpar ( ἧπαρ ), que significa "fígado", e-itis ( -ῖτις ), que significa "inflamação". [15]

Sinais e sintomas

Olhos com icterícia

A hepatite tem um amplo espectro de apresentações que vão desde a ausência completa de sintomas até a insuficiência  hepática grave . [16] [17] [18] A forma aguda de hepatite, geralmente causada por infecção viral, é caracterizada por  sintomas constitucionais  que são tipicamente autolimitados. [16] [17] A hepatite crônica se apresenta de maneira semelhante, mas pode manifestar sinais e sintomas específicos de disfunção hepática com inflamação de longa data e danos ao órgão. [18] [19]

Hepatite aguda

A hepatite viral aguda segue três fases distintas:

  1. A fase prodrômica inicial (sintomas precedentes) envolve sintomas inespecíficos e semelhantes aos da gripe, comuns a muitas infecções virais agudas. Isso inclui fadiga , náuseas , vômitos , falta de apetite, dores nas articulações e dores de cabeça. [16] [17] A febre, quando presente, é mais comum nos casos de hepatite A e E. [16] Mais tarde nessa fase, as pessoas podem apresentar sintomas específicos do fígado, incluindo colúria (urina escura) e fezes cor de argila. [16] [17]
  2. O amarelecimento da pele e da parte branca dos olhos segue o pródromo após cerca de 1–2 semanas e pode durar até 4 semanas. [16] [17] Os sintomas inespecíficos observados no prodrômico geralmente remitem nessa época, mas as pessoas desenvolverão um fígado aumentado e dor ou desconforto no abdome superior direito. [16] 10–20% das pessoas também terão baço aumentado , enquanto algumas pessoas também terão uma leve perda de peso não intencional. [16] [18]
  3. A fase de recuperação é caracterizada pela resolução dos sintomas clínicos de hepatite com elevações persistentes nos valores laboratoriais do fígado e, potencialmente, um fígado persistentemente aumentado. [16] Espera-se que todos os casos de hepatite A e E desapareçam totalmente após 1–2 meses. [16] A maioria dos casos de hepatite B também é autolimitada e remitirá em 3–4 meses. Poucos casos de hepatite C se resolvem completamente. [16]

Ambos hepatite induzida por drogas e hepatite auto-imune pode apresentar de forma muito semelhante ao vírus da hepatite viral aguda, com ligeiras variações nos sintomas, dependendo da causa. [20] [21] Casos de hepatite induzida por drogas podem se manifestar com sinais sistêmicos de uma reação alérgica, incluindo erupção cutânea, febre, serosite (inflamação das membranas que revestem certos órgãos), eosinófilos elevados (um tipo de glóbulo branco) e supressão de atividade da medula óssea . [20]

Hepatite fulminante

A hepatite fulminante, ou morte celular hepática maciça , é uma complicação rara e com risco de vida da hepatite aguda que pode ocorrer nos casos de hepatite B, D e E, além da hepatite induzida por drogas e autoimune. [16] [20] [21] A complicação ocorre com mais frequência em casos de coinfecção por hepatite B e D a uma taxa de 2–20% e em mulheres grávidas com hepatite E a uma taxa de 15–20% dos casos. [16] [17] Além dos sinais de hepatite aguda, as pessoas também podem demonstrar sinais de coagulopatia (estudos de coagulação anormais com hematomas e sangramento fáceis) e encefalopatia (confusão, desorientação e sonolência ). [16][17] A mortalidade por hepatite fulminante geralmente é o resultado de várias complicações, incluindo edema cerebral , sangramento gastrointestinal , sepse , insuficiência respiratória ou insuficiência renal . [16]

Hepatite crônica

Os casos agudos de hepatite se resolvem bem em um período de seis meses. Quando a hepatite continua por mais de seis meses, é denominada hepatite crônica. [22] A hepatite crônica costuma ser assintomática no início de seu curso e é detectada apenas por estudos laboratoriais do fígado para fins de triagem ou para avaliar sintomas inespecíficos. [18] [19] Conforme a inflamação progride, os pacientes podem desenvolver sintomas constitucionais semelhantes aos da hepatite aguda, incluindo fadiga, náuseas, vômitos, falta de apetite e dores nas articulações. [19] A icterícia também pode ocorrer, mas muito mais tarde no processo da doença e geralmente é um sinal de doença avançada. [19]A hepatite crônica interfere nas funções hormonais do fígado, o que pode resultar em acne, hirsutismo (crescimento anormal dos pelos) e amenorréia (falta de período menstrual) nas mulheres. [19] Danos extensos e cicatrizes no fígado ao longo do tempo definem a cirrose , uma condição na qual a capacidade de funcionamento do fígado é permanentemente impedida. [18] Isso resulta em icterícia, perda de peso, coagulopatia, ascite (coleção de fluido abdominal) e edema periférico (inchaço nas pernas). [19] A cirrose pode levar a outras complicações potencialmente fatais, como encefalopatia hepática , varizes esofágicas , síndrome hepatorrenal e câncer de fígado . [18]

Causas

As causas da hepatite podem ser divididas nas seguintes categorias principais: infecciosas, metabólicas, isquêmicas, autoimunes, genéticas e outras. Os agentes infecciosos incluem vírus, bactérias e parasitas. As causas metabólicas incluem medicamentos prescritos, toxinas (principalmente álcool ) e doença hepática gordurosa não alcoólica . Causas autoimunes e genéticas de hepatite envolvem predisposições genéticas e tendem a afetar populações características.

Infecciosa

Hepatite viral

A hepatite viral é o tipo de hepatite mais comum em todo o mundo. [23] A hepatite viral é causada por cinco vírus diferentes (hepatite A, B, C, D e E). [16] A hepatite A e a hepatite E se comportam de maneira semelhante: ambas são transmitidas pela via fecal-oral , são mais comuns em países em desenvolvimento e são doenças autolimitadas que não levam à hepatite crônica. [16] [24] [25]

A hepatite B , a hepatite C e a hepatite D são transmitidas quando o sangue ou as membranas mucosas são expostas a sangue e fluidos corporais infectados, como sêmen e secreções vaginais. [16] Partículas virais também foram encontradas na saliva e no leite materno. No entanto, beijar, compartilhar utensílios e amamentar não levam à transmissão, a menos que esses fluidos sejam introduzidos em feridas abertas ou cortes. [26]

As hepatites B e C podem se manifestar de forma aguda ou crônica. [16] A hepatite D é um vírus defeituoso que requer hepatite B para se replicar e só é encontrado na coinfecção por hepatite B. [16] Em adultos, a infecção por hepatite B é mais comumente autolimitada, com menos de 5% progredindo para o estado crônico e 20 a 30% dos infectados cronicamente desenvolvendo cirrose ou câncer de fígado. [27] No entanto, a infecção em bebês e crianças freqüentemente leva à infecção crônica. [27]

Ao contrário da hepatite B, a maioria dos casos de hepatite C leva à infecção crônica. [28] A hepatite C é a segunda causa mais comum de cirrose nos EUA (depois da hepatite alcoólica). [29] Nas décadas de 1970 e 1980, as transfusões de sangue foram um fator importante na disseminação do vírus da hepatite C. [28] Desde que a triagem generalizada de hemoderivados para hepatite C começou em 1992, o risco de adquirir hepatite C em uma transfusão de sangue diminuiu de aproximadamente 10% na década de 1970 para 1 em 2 milhões atualmente. [16]

Hepatite parasitária

Echinococcus granulosus

Os parasitas também podem infectar o fígado e ativar a resposta imune, resultando em sintomas de hepatite aguda com aumento da IgE sérica (embora a hepatite crônica seja possível com infecções crônicas). [30] Dos protozoários , Trypanosoma cruzi , Leishmania espécies, e a malária -causing Plasmodium espécies todos podem causar inflamação do fígado. [30] Outro protozoário, Entamoeba histolytica , causa hepatite com abscessos hepáticos distintos. [30]

Dos vermes, o cestóide Echinococcus granulosus , também conhecido como a tênia do cão, infecta o fígado e forma cistos hidáticos hepáticos característicos . [30] Os vermes hepáticos Fasciola hepatica e Clonorchis sinensis vivem nos dutos biliares e causam hepatite progressiva e fibrose hepática. [30]

Hepatite bacteriana

A infecção bacteriana do fígado comumente resulta em abscessos hepáticos piogênicos , hepatite aguda ou doença hepática granulomatosa (ou crônica). [31] Os abscessos piogênicos comumente envolvem bactérias entéricas , como Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae, e são compostos por várias bactérias em até 50% das vezes. [31] hepatite aguda é causada por Neisseria meningitidis , Neisseria gonorrhoeae , Bartonella henselae , Borrelia burgdorferi , Salmonella espécies, de Brucella espécies e Campylobacterespécies. [31] A hepatite crônica ou granulomatosa é observada com infecção por espécies de micobactérias , Tropheryma whipplei , Treponema pallidum , Coxiella burnetii e espécies de rickettsia . [31]

Metabólica

Hepatite alcoólica

O consumo excessivo de álcool é uma causa significativa de hepatite e é a causa mais comum de cirrose nos Estados Unidos. [29] A hepatite alcoólica está dentro do espectro da doença hepática alcoólica . Isso varia em ordem de gravidade e reversibilidade de esteatose alcoólica (menos grave, mais reversível), hepatite alcoólica , cirrose e câncer de fígado (mais grave, menos reversível). [29] A hepatite geralmente se desenvolve ao longo de anos de exposição ao álcool, ocorrendo em 10 a 20% dos alcoólatras. [32] Os fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento de hepatite alcoólica são a quantidade e a duração da ingestão de álcool. [32]A ingestão de álcool a longo prazo de mais de 80 gramas de álcool por dia em homens e 40 gramas por dia em mulheres está associada ao desenvolvimento de hepatite alcoólica (1 cerveja ou 4 onças de vinho é equivalente a 12 g de álcool). [29] A hepatite alcoólica pode variar de hepatomegalia assintomática (fígado aumentado) a sintomas de hepatite aguda ou crônica a insuficiência hepática. [29]

Hepatite tóxica e induzida por drogas

Muitos agentes químicos, incluindo medicamentos, toxinas industriais e suplementos fitoterápicos e dietéticos, podem causar hepatite. [33] [34] O espectro de lesão hepática induzida por medicamento varia de hepatite aguda a hepatite crônica a insuficiência hepática aguda. [33] Toxinas e medicamentos podem causar lesão hepática por meio de uma variedade de mecanismos, incluindo dano celular direto , interrupção do metabolismo celular e causar mudanças estruturais. [35] Alguns medicamentos, como o paracetamol, apresentam dano hepático dependente da dose previsível, enquanto outros, como a isoniazida, causam reações idiossincráticas e imprevisíveis que variam entre os indivíduos. [33]Existem grandes variações nos mecanismos de lesão hepática e período de latência desde a exposição até o desenvolvimento de doenças clínicas. [29]

Muitos tipos de medicamentos podem causar lesão hepática, incluindo o analgésico paracetamol; antibióticos, tais como isoniazida, nitrofurantoína , amoxicilina-clavulanato , eritromicina e trimetoprim-sulfametoxazol ; anticonvulsivantes, tais como valproato e fenitoína ; estatinas redutoras do colesterol ; esteróides , como anticoncepcionais orais e esteróides anabolizantes ; e terapia anti-retroviral altamente ativa usada no tratamento de HIV / AIDS . [29]Destes, o clavulanato de amoxicilina é a causa mais comum de lesão hepática induzida por drogas, e a toxicidade do paracetamol a causa mais comum de insuficiência hepática aguda nos Estados Unidos e na Europa. [33]

Remédios à base de ervas e suplementos dietéticos são outra causa importante de hepatite; essas são as causas mais comuns de hepatite induzida por drogas na Coréia. [36] A Rede de Lesões Hepáticas Induzidas por Drogas, dos Estados Unidos, vinculou mais de 16% dos casos de hepatotoxicidade a suplementos fitoterápicos e dietéticos. [37] Nos Estados Unidos, os suplementos fitoterápicos e dietéticos - ao contrário dos medicamentos farmacêuticos - não são regulamentados pela Food and Drug Administration . [37] No entanto, o National Institutes of Health mantém o LiverToxbanco de dados para que os consumidores acompanhem todos os compostos conhecidos e não controlados associados a lesões hepáticas. [38]

A exposição a outras hepatotoxinas pode ocorrer acidental ou intencionalmente por meio da ingestão, inalação e absorção pela pele. A toxina industrial tetracloreto de carbono e o cogumelo selvagem Amanita phalloides são outras hepatotoxinas conhecidas. [33] [34] [39]

Doença hepática gordurosa não alcoólica

A hepatite não alcoólica está dentro do espectro da doença hepática não alcoólica (NALD), que varia em gravidade e reversibilidade de doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD) a esteatohepatite não alcoólica (NASH), cirrose e câncer de fígado, semelhante a o espectro da doença hepática alcoólica. [40]

A doença hepática não alcoólica ocorre em pessoas com pouco ou nenhum histórico de uso de álcool e, em vez disso, está fortemente associada à síndrome metabólica , obesidade, resistência à insulina e diabetes e hipertrigliceridemia. [29] Ao longo do tempo, doença de fígado gordo não-alcoólico pode progredir para não-alcoólica esteatohepatite , que envolve adicionalmente a morte das células do fígado, a inflamação do fígado e eventual fibrose. [29] Os fatores que aceleram a progressão de NAFLD para NASH são obesidade, idade avançada, etnia não afro-americana, sexo feminino, diabetes mellitus, hipertensão, nível de ALT ou AST mais alto, razão AST / ALT mais alta, contagem de plaquetas baixa epontuação de esteatose por ultrassom . [29]

Nos estágios iniciais (como com NAFLD e NASH inicial), a maioria dos pacientes é assintomática ou tem dor leve no quadrante superior direito , e o diagnóstico é suspeitado com base em testes de função hepática anormais . [29] Conforme a doença progride, os sintomas típicos da hepatite crônica podem se desenvolver. [41] Embora as imagens possam mostrar esteatose hepática, apenas a biópsia hepática pode demonstrar inflamação e fibrose características de NASH. [42] 9 a 25% dos pacientes com NASH desenvolvem cirrose. [29] NASH é reconhecida como a terceira causa mais comum de doença hepática nos Estados Unidos. [41]

Auto-imune

A hepatite autoimune é uma doença crônica causada por uma resposta imune anormal contra as células do fígado. [43] Acredita-se que a doença tenha uma predisposição genética, pois está associada a certos antígenos leucocitários humanos envolvidos na resposta imune. [44] Como em outras doenças autoimunes, autoanticorpos circulantes podem estar presentes e são úteis no diagnóstico. [45] Autoanticorpos encontrados em pacientes com hepatite autoimune incluem o anticorpo antinuclear (ANA) sensível, mas menos específico , o anticorpo de músculo liso (SMA) e o anticorpo citoplasmático antineutrófilo perinuclear atípico (p-ANCA) . [45]Outros autoanticorpos que são menos comuns, mas mais específicos para a hepatite autoimune, são os anticorpos contra o microssoma hepático-renal 1 (LKM1) e o antígeno hepático solúvel (SLA). [45] A hepatite autoimune também pode ser desencadeada por medicamentos (como nitrofurantoína , hidralazina e metildopa ), após transplante de fígado ou por vírus (como hepatite A, vírus de Epstein-Barr ou sarampo ). [29]

A hepatite autoimune pode se apresentar em qualquer lugar dentro do espectro de hepatite assintomática a aguda ou crônica a insuficiência hepática fulminante. [29] Os pacientes são assintomáticos 25–34% das vezes, e o diagnóstico é suspeito com base em testes de função hepática anormais. [45] Alguns estudos mostram que entre 25% e 75% dos casos apresentam sinais e sintomas de hepatite aguda. [29] [46] Assim como com outras doenças autoimunes, a hepatite autoimune geralmente afeta mulheres jovens (embora possa afetar pacientes de qualquer sexo) e os pacientes podem apresentar sinais e sintomas clássicos de autoimunidade, como fadiga, anemia, anorexia, amenorréia , acne, artrite, pleurisia , tireoidite ,colite ulcerativa , nefrite e erupção maculopapular . [29] A hepatite autoimune aumenta o risco de cirrose, e o risco de câncer de fígado aumenta em cerca de 1% a cada ano da doença. [29]

Muitas pessoas com hepatite autoimune têm outras doenças autoimunes . [47] A hepatite autoimune é diferente de outras doenças autoimunes do fígado: cirrose biliar primária e colangite esclerosante primária . No entanto, todas essas doenças podem causar cicatrizes, fibrose e cirrose hepática. [29] [45]

Genética

As causas genéticas da hepatite incluem deficiência de alfa-1-antitripsina , hemocromatose e doença de Wilson . [29] Na deficiência de alfa-1-antitripsina, uma mutação co-dominante no gene da alfa-1-antitripsina resulta no acúmulo anormal da proteína AAT mutante dentro das células hepáticas, levando à doença hepática. [48] Hemocromatose e doença de Wilson são doenças autossômicas recessivas que envolvem armazenamento anormal de minerais. [29] Na hemocromatose, quantidades excessivas de ferro se acumulam em vários locais do corpo, incluindo o fígado, o que pode causar cirrose. [29]Na doença de Wilson, quantidades excessivas de cobre se acumulam no fígado e no cérebro, causando cirrose e demência. [29]

Quando o fígado está envolvido, a deficiência de alfa-1-antitripsina e a doença de Wilson tendem a se apresentar como hepatite no período neonatal ou na infância. [29] A hemocromatose geralmente se apresenta na idade adulta, com o início da doença clínica geralmente após os 50 anos. [29]

Hepatite isquêmica

A hepatite isquêmica (também conhecida como fígado em choque) resulta da redução do fluxo sanguíneo para o fígado como em choque, insuficiência cardíaca ou insuficiência vascular. [49] A condição é mais frequentemente associada à insuficiência cardíaca, mas também pode ser causada por choque ou sepse . O exame de sangue de uma pessoa com hepatite isquêmica mostra níveis muito altos de enzimas transaminases ( AST e ALT ). A condição geralmente é resolvida se a causa subjacente for tratada com sucesso. A hepatite isquêmica raramente causa danos permanentes ao fígado. [50]

Outro

A hepatite também pode ocorrer em neonatos e é atribuída a uma variedade de causas, algumas das quais não são tipicamente vistas em adultos. [51] A infecção congênita ou perinatal com os vírus da hepatite, toxoplasma , rubéola , citomegalovírus e sífilis pode causar hepatite neonatal. [51] Anormalidades estruturais, como atresia biliar e cistos de colédoco, podem causar lesão hepática colestática, levando à hepatite neonatal. [51] Doenças metabólicas , como distúrbios de armazenamento de glicogênio e distúrbios de armazenamento lisossomaltambém estão implicados. [51] A hepatite neonatal pode ser idiopática e, nesses casos, a biópsia geralmente mostra grandes células multinucleadas no tecido hepático. [52] Essa doença é denominada hepatite de células gigantes e pode estar associada a infecções virais, distúrbios autoimunes e toxicidade por medicamentos. [53] [54]

Mecanismo

O mecanismo específico varia e depende da causa subjacente da hepatite. Geralmente, ocorre um insulto inicial que causa lesão hepática e ativação de uma resposta inflamatória, que pode se tornar crônica, levando à fibrose progressiva e cirrose . [16]

Hepatite viral

Estágios da doença hepática

A via pela qual os vírus hepáticos causam hepatite viral é melhor compreendida no caso da hepatite B e C. [16] Os vírus não ativam diretamente a apoptose (morte celular). [16] [55] Em vez disso, a infecção das células do fígado ativa os braços inatos e adaptativos do sistema imunológico, levando a uma resposta inflamatória que causa dano celular e morte, incluindo apoptose induzida por vírus por meio da indução da via de sinalização mediada pelo receptor de morte . [16] [55] [56] [57] Dependendo da força da resposta imune, dos tipos de células imunes envolvidas e da capacidade do vírus de escapar da defesa do corpo, a infecção pode levar à eliminação (doença aguda) ou à persistência (doença crônica) do vírus. [16] A presença crônica do vírus nas células do fígado resulta em várias ondas de inflamação , lesão e cicatrização de feridas que, com o tempo, levam à formação de cicatrizes ou fibrose e culminam em carcinoma hepatocelular . [55] [58] Indivíduos com uma resposta imune prejudicada têm maior risco de desenvolver infecção crônica. [16] Células assassinas naturaissão os principais condutores da resposta inata inicial e criam um ambiente de citocinas que resulta no recrutamento de células T auxiliares CD4 e células T citotóxicas CD8 . [59] [60] Os interferons tipo I são as citocinas que conduzem a resposta antiviral. [60] Na hepatite B e C crônica, a função das células natural killer está prejudicada. [59]

Esteatohepatite

A esteatohepatite é observada em doenças hepáticas alcoólicas e não alcoólicas e é o culminar de uma cascata de eventos que começou com lesão. No caso da esteatohepatite não alcoólica , essa cascata é iniciada por alterações no metabolismo associadas à obesidade, resistência à insulina e desregulação lipídica. [61] [62] Na hepatite alcoólica , o uso crônico de álcool em excesso é o culpado. [63] Embora o evento desencadeador possa ser diferente, a progressão dos eventos é semelhante e começa com o acúmulo de ácidos graxos livres (AGL) e seus produtos de degradação nas células do fígado em um processo denominado esteatose . [61] [62] [63]Esse processo inicialmente reversível sobrecarrega a capacidade do hepatócito de manter a homeostase dos lipídios, levando a um efeito tóxico à medida que as moléculas de gordura se acumulam e são quebradas no contexto de uma resposta ao estresse oxidativo . [61] [62] [63] Com o tempo, essa deposição anormal de lipídios ativa o sistema imunológico por meio do receptor toll-like 4 (TLR4), resultando na produção de citocinas inflamatórias , como o TNF, que causam lesão de células hepáticas e morte. [61] [62] [63] Esses eventos marcam a transição para esteatohepatite e, no cenário de lesão crônica, fibroseeventualmente desenvolve eventos que levam à cirrose e ao carcinoma hepatocelular. [61] Microscopicamente, as alterações que podem ser vistas incluem esteatose com hepatócitos grandes e inchados ( balonismo ), evidência de lesão celular e morte celular (apoptose, necrose), evidência de inflamação em particular na zona 3 do fígado , graus variáveis ​​de fibrose e corpos de Mallory . [61] [64] [65]

Diagnóstico

Aminotransferase mais elevada Causa
ALT Hepatite B, C e D crônica
Doença hepática não alcoólica
Hepatite viral aguda
Medicamentos / toxinas
Hepatite autoimune
Doença de wilson
Deficiência de alfa-1-antitripsina
Hemocromatose
Hepatite isquêmica (elevação grave de até milhares)
AST Doença hepática alcoólica
Cirrose
Histopatologia da hepatite aguda com desordem lobular e inflamação linfocítica associada, formação de corpos acidófilos (seta) e bilirrubinostasia.

O diagnóstico de hepatite é feito com base em alguns ou todos os seguintes: sinais e sintomas de uma pessoa, histórico médico incluindo histórico sexual e de uso de substâncias, exames de sangue, imagens e biópsia hepática . [29] Em geral, para hepatite viral e outras causas agudas de hepatite, os exames de sangue e o quadro clínico da pessoa são suficientes para o diagnóstico. [16] [29] Para outras causas de hepatite, especialmente as crônicas, os exames de sangue podem não ser úteis. [29] Nesse caso, a biópsia hepática é o padrão ouro para estabelecer o diagnóstico: a análise histopatológica é capaz de revelar a extensão precisa e o padrão de inflamação efibrose . [29] No entanto, a biópsia hepática geralmente não é o teste diagnóstico inicial porque é invasiva e está associada a um risco pequeno, mas significativo, de sangramento que aumenta em pessoas com lesão hepática e cirrose. [66]

O exame de sangue inclui enzimas hepáticas , sorologia (ou seja, para autoanticorpos), teste de ácido nucleico (ou seja, DNA / RNA do vírus da hepatite), química do sangue e hemograma completo . [29] Os padrões característicos de anormalidades das enzimas hepáticas podem apontar para certas causas ou estágios da hepatite. [67] [68] Geralmente, AST e ALT estão elevados na maioria dos casos de hepatite, independentemente de a pessoa apresentar algum sintoma. [29]No entanto, o grau de elevação (ou seja, níveis na casa das centenas vs. milhares), a predominância da elevação AST vs. ALT e a relação entre AST e ALT são informativos do diagnóstico. [29]

Ultrassom , TC e RNM podem identificar esteatose (alterações gordurosas) do tecido hepático e nodularidade da superfície hepática sugestiva de cirrose. [69] [70] A TC e especialmente a RNM são capazes de fornecer um nível mais alto de detalhes, permitindo a visualização e caracterizar estruturas como vasos e tumores no fígado. [71] Ao contrário da esteatose e da cirrose, nenhum exame de imagem é capaz de detectar inflamação hepática (ou seja, hepatite) ou fibrose. [29] A biópsia hepática é o único teste diagnóstico definitivo capaz de avaliar a inflamação e fibrose hepática. [29]

Hepatite viral

A hepatite viral é diagnosticada principalmente por meio de exames de sangue para os níveis de antígenos virais (como a superfície da hepatite B ou o antígeno central ), anticorpos antivirais (como o anticorpo de superfície anti-hepatite B ou anticorpo anti-hepatite A) ou DNA viral / RNA. [16] [29] No início da infecção (ou seja, em 1 semana), anticorpos IgM são encontrados no sangue. [29] No final da infecção e após a recuperação, os anticorpos IgG estão presentes e permanecem no corpo por até anos. [29] Portanto, quando um paciente é positivo para anticorpos IgG, mas negativo para anticorpos IgM, ele é considerado imunedo vírus por meio de infecção e recuperação anteriores ou vacinação anterior. [29]

No caso da hepatite B, existem testes de sangue para vários antígenos de vírus (que são componentes diferentes da partícula do vírion ) e anticorpos. [72] A combinação de positividade de antígeno e anticorpo pode fornecer informações sobre o estágio da infecção (aguda ou crônica), o grau de replicação viral e a infectividade do vírus. [72]

Alcoólica versus não-alcoólicas

O fator de distinção mais aparente entre esteatohepatite alcoólica (EHA) e esteatohepatite não-alcoólica (NASH) é uma história de uso excessivo de álcool. [73] Portanto, em pacientes que não fazem uso de álcool ou fazem uso insignificante, é improvável que o diagnóstico seja hepatite alcoólica. No entanto, naqueles que usam álcool, o diagnóstico pode ser de hepatite alcoólica ou não-alcoólica, especialmente se houver obesidade, diabetes e síndrome metabólica concomitantes. Nesse caso, a hepatite alcoólica e não-alcoólica pode ser diferenciada pelo padrão de anormalidades das enzimas hepáticas; especificamente, na esteatohepatite alcoólica AST> ALT com proporção de AST: ALT> 2: 1, enquanto na esteatohepatite não alcoólica ALT> AST com proporção de ALT: AST> 1,5: 1. [73]

Digno de nota, a biópsia hepática mostra achados idênticos em pacientes com EHA e NASH, especificamente, a presença de infiltração polimorfonuclear , necrose de hepatócitos e apoptose na forma de degeneração em balão , corpos de Mallory e fibrose ao redor de veias e seios da face. [29]

A triagem para hepatite viral

O objetivo da triagem para hepatite viral é identificar as pessoas infectadas com a doença o mais cedo possível, mesmo antes que os sintomas e as elevações das transaminases possam estar presentes. Isso permite o tratamento precoce, o que pode prevenir a progressão da doença e diminuir a probabilidade de transmissão para outras pessoas.

Hepatite A

A hepatite A causa uma doença aguda que não progride para doença hepática crônica. Portanto, o papel do rastreamento é avaliar o estado imunológico em pessoas com alto risco de contrair o vírus, bem como em pessoas com doença hepática conhecida, para as quais a infecção por hepatite A pode levar à insuficiência hepática. [74] [75] As pessoas nesses grupos que já não são imunes podem receber a vacina contra a hepatite A .

Aqueles com alto risco e que precisam de rastreamento incluem: [76] [77] [78]

  • Pessoas com hábitos higiênicos inadequados, como não lavar as mãos após usar o banheiro ou trocar fraldas
  • Pessoas que não têm acesso a água potável
  • Pessoas em contato próximo (vivendo ou tendo contato sexual) com alguém que tem hepatite A
  • Pessoas que usam drogas ilícitas
  • Pessoas com doença hepática
  • Pessoas que viajam para uma área com hepatite A endêmica

A presença de IgG anti-hepatite A no sangue indica infecção anterior com o vírus ou vacinação anterior. [79]

Hepatite B

Vírus da hepatite B v2

O CDC , OMS , USPSTF e ACOG recomendam a triagem de rotina para hepatite B para certas populações de alto risco. [80] [81] [82] [83] Especificamente, essas populações incluem pessoas que:

A triagem consiste em um exame de sangue que detecta o antígeno de superfície da hepatite B ( HBsAg ). Se o HBsAg estiver presente, um segundo teste - geralmente feito na mesma amostra de sangue - que detecta o anticorpo para o antígeno central da hepatite B (anti- HBcAg ) pode diferenciar entre infecção aguda e crônica. [80] [84] Pessoas de alto risco cujos exames de sangue negativos para HBsAg podem receber a vacina contra hepatite B para prevenir infecções futuras. [80] [81] [82] [83]

A hepatite C

Estrutura de HCV
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O CDC , OMS , USPSTF , AASLD e ACOG recomendam a triagem de pessoas com alto risco de infecção por hepatite C. [83] [85] [86] [87] [9] Essas populações incluem pessoas que:

  • Usuários de drogas intravenosas (anteriores ou atuais) [85] [86] [87] [9]
  • Usuários de drogas ilícitas intranasais [85] [86] [87] [9]
  • HIV-positivo [85] [86] [87] [9]
  • Homens que fazem sexo com homens [9]
  • Encarcerado ou que já esteve no passado [85] [86] [87] [9]
  • Em hemodiálise de longo prazo, ou quem já esteve no passado [85] [86] [87] [9]
  • Destinatários de tatuagens em um "ambiente não regulamentado" [87] [9]
  • Destinatários de produtos sanguíneos ou órgãos antes de 1992 nos Estados Unidos [85] [87] [9]
  • Adultos nos Estados Unidos nascidos entre 1945 e 1965 [87] [9]
  • Filha de mães HCV-positivas [9]
  • Grávida e envolvida em comportamentos de alto risco [83]
  • Trabalhadores em um estabelecimento de saúde que sofreram um ferimento com agulha [9]
  • Doadores de sangue ou órgãos. [9]
  • Profissionais do sexo [86]

Para pessoas nos grupos acima, cuja exposição está em andamento, a triagem deve ser "periódica", embora de acordo com a USPSTF , a pesquisa não tenha definido o intervalo de triagem ideal. [87] O AASLD recomenda rastrear anualmente homens que fazem sexo com homens HIV-positivos. [9] Pessoas nascidas nos Estados Unidos entre 1945 e 1965 devem ser examinadas uma vez (a menos que tenham outros riscos de exposição). [85] [87] [9]

A triagem consiste em um exame de sangue que detecta o anticorpo anti-vírus da hepatite C. Se o anticorpo anti-vírus da hepatite C estiver presente, um teste confirmatório para detectar o RNA do HCV indica doença crônica. [86] [9]

Prevenção

Vacinas

Hepatite A

Vacina Havrix

O CDC recomenda a vacina contra hepatite A para todas as crianças a partir de um ano de idade, bem como para aquelas que não foram previamente imunizadas e apresentam alto risco de contrair a doença. [76] [77]

Para crianças com 12 meses de idade ou mais, a vacinação é administrada como injeção no músculo em duas doses com 6–18 meses de intervalo e deve ser iniciada antes dos 24 meses de idade. [88]  A dosagem é ligeiramente diferente para adultos, dependendo do tipo de vacina. Se a vacina for apenas para hepatite A, duas doses são administradas com 6–18 meses de intervalo, dependendo do fabricante. [78]  Se a vacina for combinada contra hepatite A e hepatite B , podem ser necessárias até 4 doses. [78]

Hepatite B

Estimativas da OMS-UNICEF de cobertura da vacina contra hepatite B (HepB-BD) em países da região europeia da OMS nos anos 2000-2015

O CDC recomenda a vacinação de rotina de todas as crianças com idade inferior a 19 com a vacina contra a hepatite B . [89] Eles também o recomendam para aqueles que o desejam ou estão em alto risco. [77]

A vacinação de rotina para hepatite B começa com a primeira dose administrada como injeção no músculo antes de o recém-nascido receber alta do hospital. Duas doses adicionais devem ser administradas antes de a criança completar 18 meses. [88]

Para bebês nascidos de mãe com positividade para antígeno de superfície da hepatite B, a primeira dose é única - além da vacina, a imunoglobulina contra hepatite também deve ser administrada, ambas nas primeiras 12 horas após o nascimento. Esses recém-nascidos também devem ser testados regularmente para infecção pelo menos durante o primeiro ano de vida. [88]

Há também uma formulação de combinação que inclui vacinas tanto hepatite A e B . [90]

Outro

Não existem actualmente vacinas disponíveis nos Estados Unidos para a hepatite C ou E. [86] [91] [92] Em 2015, um grupo na China publicaram um artigo sobre o desenvolvimento de uma vacina para a hepatite E . [93] Em março de 2016, o governo dos Estados Unidos estava em processo de recrutamento de participantes para o ensaio de fase IV da vacina contra hepatite E. [94]

Mudanças comportamentais

Hepatite A

Como a hepatite A é transmitida principalmente por via oral-fecal , a base da prevenção, além da vacinação, é a boa higiene, o acesso a água potável e o manejo adequado do esgoto. [77]

Hepatite B e C

Como as hepatites B e C são transmitidas pelo sangue e vários fluidos corporais , a prevenção visa a triagem do sangue antes da transfusão , a abstenção do uso de drogas injetáveis, agulhas seguras e práticas cortantes em ambientes de saúde e práticas sexuais seguras. [27] [86]

A hepatite D

Prevalência mundial de HDV entre portadores de HBV em 2015. Oito genótipos foram identificados em todo o mundo por análise filogenética comparativa. O genótipo 1 é o mais frequente e tem patogenicidade variável, os genótipos 2 e 4 são encontrados no Leste Asiático causando doença relativamente leve. O genótipo 3 é encontrado na América do Sul em associação com hepatite grave. Os genótipos 5, 6, 7, 8 foram encontrados apenas na África. [95]

O vírus da hepatite D requer que uma pessoa seja infectada primeiro com o vírus da hepatite B, então os esforços de prevenção devem se concentrar em limitar a propagação da hepatite B. Em pessoas que têm infecção crônica da hepatite B e estão sob risco de superinfecção com o vírus da hepatite D, o as estratégias preventivas são iguais às da hepatite B. [92]

Hepatite E

A hepatite E é transmitida principalmente por via oral-fecal, mas também pode ser transmitida pelo sangue e da mãe para o feto. A base da prevenção da hepatite E é semelhante à da hepatite A (ou seja, boas práticas de higiene e água potável). [91]

Hepatite alcoólica

Como o consumo excessivo de álcool pode causar hepatite e cirrose, as seguintes são recomendações máximas para o consumo de álcool: [96]

  • Mulheres - ≤ 3 bebidas em qualquer dia e ≤ 7 bebidas por semana
  • Homens - ≤ 4 bebidas em qualquer dia e ≤ 14 bebidas por semana

Sucessos

Hepatite A

Nos Estados Unidos, a imunização universal levou a uma redução de dois terços nas internações hospitalares e despesas médicas devido à hepatite A. [97]

Hepatite B

Nos Estados Unidos, os novos casos de hepatite B diminuíram 75% de 1990 a 2004. [98]  O grupo que viu a maior redução foi de crianças e adolescentes, provavelmente refletindo a implementação das diretrizes de 1999. [99]

A hepatite C

As infecções por hepatite C a cada ano diminuíram desde a década de 1980, mas começaram a aumentar novamente em 2006. [100] Os dados não são claros se o declínio pode ser atribuído a programas de troca de seringas . [101]

Hepatite alcoólica

Descrição de um paciente com insuficiência hepática

Como as pessoas com hepatite alcoólica podem não apresentar sintomas, pode ser difícil diagnosticar e o número de pessoas com a doença é provavelmente maior do que muitas estimativas. [102] Programas como Alcoólicos Anônimos tiveram sucesso em diminuir a mortalidade por cirrose , mas é difícil avaliar seu sucesso em diminuir a incidência de hepatite alcoólica. [103]

Tratamento

O tratamento da hepatite varia de acordo com o tipo, se aguda ou crônica, e a gravidade da doença.

  • Atividade - Muitas pessoas com hepatite preferem o repouso na cama, embora não seja necessário evitar todas as atividades físicas durante a recuperação. [16]
  • Dieta - Recomenda-se uma dieta hipercalórica. [16] Muitas pessoas desenvolvem náuseas e não toleram alimentos no final do dia, portanto, a maior parte da ingestão pode ser concentrada no início do dia. [16] Na fase aguda da doença, a alimentação intravenosa pode ser necessária se os pacientes não tolerarem os alimentos e tiverem uma ingestão oral insuficiente subsequente a náuseas e vômitos. [16]
  • Medicamentos - Pessoas com hepatite devem evitar o uso de medicamentos metabolizados pelo fígado. [16] Os glicocorticoides não são recomendados como opção de tratamento para hepatite viral aguda e podem até causar danos, como o desenvolvimento de hepatite crônica. [16]
  • Precauções - Devem ser observadas as precauções universais . O isolamento geralmente não é necessário, exceto nos casos de hepatite A e E que têm incontinência fecal e nos casos de hepatite B e C que apresentam sangramento descontrolado. [16]

Hepatite A

A hepatite A geralmente não progride para um estado crônico e raramente requer hospitalização. [16] [76] O tratamento é de suporte e inclui medidas como fornecimento de hidratação intravenosa (IV) e manutenção de nutrição adequada. [16] [76]

Raramente, as pessoas com o vírus da hepatite A podem desenvolver rapidamente insuficiência hepática, denominada insuficiência hepática fulminante , especialmente os idosos e aqueles que tinham uma doença hepática pré-existente, especialmente hepatite C. [16] [76] Os fatores de risco de mortalidade incluem maior idade e hepatite C crônica [16] Nesses casos, podem ser necessários terapia de suporte mais agressiva e transplante de fígado. [16]

Hepatite B

Agudo

Em pacientes saudáveis, 95–99% se recuperam sem efeitos duradouros, e o tratamento antiviral não é necessário. [16] Idade e condições comórbidas podem resultar em uma doença mais prolongada e grave. Certos pacientes justificam a hospitalização, especialmente aqueles que apresentam sinais clínicos de ascite, edema periférico e encefalopatia hepática e sinais laboratoriais de hipoglicemia , tempo de protrombina prolongado , albumina sérica baixa e bilirrubina sérica muito alta . [16]

Nesses casos agudos raros e mais graves, os pacientes foram tratados com sucesso com terapia antiviral semelhante à usada em casos de hepatite B crônica, com análogos de nucleosídeos como entecavir ou tenofovir . Como há uma escassez de dados de ensaios clínicos e os medicamentos usados ​​para tratar são propensos a desenvolver resistência , os especialistas recomendam reservar o tratamento para casos agudos graves, não leves a moderados. [16]

Crônico

O manejo da hepatite B crônica visa controlar a replicação viral, que está correlacionada com a progressão da doença. [19] Sete medicamentos são aprovados nos Estados Unidos: [19]

  • O interferon alfa injetável foi a primeira terapia aprovada para hepatite B crônica. [19] Ele tem vários efeitos colaterais, muitos dos quais são reversíveis com a remoção da terapia, mas foi suplantado por novos tratamentos para essa indicação. [19] Estes incluem interferon de longa ação ligado ao polietilenoglicol (interferon peguilado) e os análogos de nucleosídeos orais. [19]
  • O interferon peguilado (PEG IFN) é administrado apenas uma vez por semana como uma injeção subcutânea e é mais conveniente e eficaz do que o interferon padrão. [19] Embora não desenvolva resistência como muitos dos antivirais orais, é mal tolerado e requer monitoramento cuidadoso. [19] O PEG IFN é estimado em cerca de US $ 18.000 por ano nos Estados Unidos, em comparação com US $ 2.500-8.700 para os medicamentos orais; entretanto, sua duração de tratamento é de 48 semanas, ao contrário dos antivirais orais, que requerem tratamento indefinido para a maioria dos pacientes (mínimo 1 ano). [19] O PEG IFN não é eficaz em pacientes com altos níveis de atividade viral e não pode ser usado em pacientes imunossuprimidos ou com cirrose. [19]
  • A lamivudina foi o primeiro análogo de nucleosídeo oral aprovado. [19] Embora eficaz e potente, a lamivudina foi substituída por tratamentos mais novos e mais potentes no mundo ocidental e não é mais recomendada como tratamento de primeira linha. [19] No entanto, ainda é usado em áreas onde os agentes mais novos não foram aprovados ou são muito caros. [19] Geralmente, o curso do tratamento é de no mínimo um ano com um mínimo de seis meses adicionais de "terapia de consolidação". [19] Com base na resposta viral, pode ser necessária uma terapia mais longa e alguns pacientes precisam de uma terapia de longo prazo indefinida. [19] Devido a uma resposta menos robusta em pacientes asiáticos, terapia de consolidaçãoé recomendado que seja estendido para pelo menos um ano. [19] Todos os pacientes devem ser monitorados quanto à reativação viral, que, se identificada, requer o reinício do tratamento. [19] A lamivudina geralmente é segura e bem tolerada. [19] Muitos pacientes desenvolvem resistência, que está correlacionada a uma duração mais longa do tratamento. [19] Se isso ocorrer, um antiviral adicional é adicionado. [19] A lamivudina como tratamento único é contra-indicada em pacientes co-infectados com HIV, pois a resistência se desenvolve rapidamente, mas pode ser usada como parte de um esquema multifármaco. [19]
  • Adefovir dipivoxil , um análogo de nucleotídeo, tem sido usado para suplementar a lamivudina em pacientes que desenvolvem resistência, mas não é mais recomendado como terapia de primeira linha. [19]
  • O entecavir é seguro, bem tolerado, menos sujeito a desenvolver resistência e o mais potente dos antivirais existentes contra a hepatite B; é, portanto, uma escolha de tratamento de primeira linha. [19] Não é recomendado para pacientes resistentes à lamivudina ou como monoterapia em pacientes HIV positivos. [19]
  • A telbivudina é eficaz, mas não é recomendada como tratamento de primeira linha; em comparação com o entecavir, é menos potente e mais sujeito a resistência. [19]
  • Tenofovir é um análogo de nucleotídeo e um medicamento anti-retroviral que também é usado para tratar a infecção pelo HIV. [19] É preferível ao adefovir tanto em pacientes resistentes à lamivudina quanto como tratamento inicial, pois é mais potente e tem menor probabilidade de desenvolver resistência. [19]

Os tratamentos de primeira linha usados ​​atualmente incluem PEG IFN, entecavir e tenofovir, sujeitos à preferência do paciente e do médico. [19] O início do tratamento é orientado por recomendações emitidas pela Associação Americana para o Estudo de Doenças do Fígado (AASLD) e pela Associação Europeia para o Estudo do Fígado (EASL) e é baseado em níveis virais detectáveis, status HBeAg positivo ou negativo, Níveis de ALT e, em certos casos, história familiar de CHC e biópsia hepática. [19] Em pacientes com cirrose compensada, o tratamento é recomendado independentemente do status de HBeAg ou do nível de ALT, mas as recomendações diferem em relação aos níveis de DNA do VHB; AASLD recomenda o tratamento em níveis de DNA detectáveis ​​acima de 2x10 3IU / mL; A EASL e a OMS recomendam o tratamento quando os níveis de DNA do VHB são detectáveis ​​em qualquer nível. [19] [82] Em pacientes com cirrose descompensada, o tratamento e a avaliação para transplante de fígado são recomendados em todos os casos, se o DNA do VHB for detectável. [19] [82] Atualmente, o tratamento com vários medicamentos não é recomendado no tratamento do VHB crônico, pois não é mais eficaz em longo prazo do que o tratamento individual com entecavir ou tenofovir. [19]

A hepatite C

A Associação Americana para o Estudo de Doenças Hepáticas e a Sociedade de Doenças Infecciosas da América (AASLD-IDSA) recomendam o tratamento antiviral para todos os pacientes com infecção crônica de hepatite C, exceto para aqueles com condições médicas crônicas adicionais que limitam sua expectativa de vida. [9]

Uma vez adquirido, a persistência do vírus da hepatite C é a regra, resultando em hepatite C crônica. O objetivo do tratamento é a prevenção do carcinoma hepatocelular (CHC). [104] A melhor maneira de reduzir o risco em longo prazo de CHC é atingir uma resposta virológica sustentada (RVS). [104] A RVS é definida como uma carga viral indetectável 12 semanas após a conclusão do tratamento e indica uma cura. [105] [106] Os tratamentos disponíveis atualmente incluem medicamentos antivirais de ação indireta e direta. [105] [106] Os antivirais de ação indireta incluem interferon peguilado (PEG IFN) e ribavirina (RBV), que, em combinação, têm sido historicamente a base da terapia para HCV.[105] [106] A duração e a resposta a esses tratamentos variam com base no genótipo. [105] [106] Esses agentes são mal tolerados, mas ainda são usados ​​em algumas áreas com poucos recursos. [105] [106] Em países com muitos recursos, eles foram suplantados por agentes antivirais de ação direta, que apareceram pela primeira vez em 2011; esses agentes têm como alvo as proteínas responsáveis ​​pela replicação viral e incluem as três classes a seguir: [105] [106]

Esses medicamentos são usados ​​em várias combinações, às vezes combinadas com a ribavirina, com base no genótipo do paciente , delineado como genótipos 1–6. [106] O genótipo 1 (GT1), que é o genótipo mais prevalente nos Estados Unidos e em todo o mundo, agora pode ser curado com um regime antiviral de ação direta. [106] A terapia de primeira linha para GT1 é uma combinação de sofosbuvir e ledipasvir (SOF / LDV) por 12 semanas para a maioria dos pacientes, incluindo aqueles com fibrose avançada ou cirrose. [106] Certos pacientes com doença precoce precisam de apenas 8 semanas de tratamento, enquanto aqueles com fibrose avançada ou cirrose que não responderam ao tratamento anterior precisam de 24 semanas. [106]O custo continua sendo um fator importante que limita o acesso a esses medicamentos, especialmente em países com poucos recursos; o custo do regime GT1 de 12 semanas (SOF / LDV) foi estimado em US $ 94.500. [105]

A hepatite D

A hepatite D é difícil de tratar e faltam tratamentos eficazes. O interferon alfa provou ser eficaz na inibição da atividade viral, mas apenas temporariamente. [107]

Hepatite E

Vírus da hepatite E

Semelhante à hepatite A, o tratamento da hepatite E é de suporte e inclui repouso e garantia de nutrição e hidratação adequadas. [108] A hospitalização pode ser necessária para casos particularmente graves ou para mulheres grávidas. [108]

Hepatite alcoólica

O tratamento de primeira linha da hepatite alcoólica é o tratamento do alcoolismo. [32] Para aqueles que se abstêm completamente de álcool, a reversão da doença hepática e uma vida mais longa são possíveis; pacientes em todos os estágios da doença demonstraram se beneficiar com a prevenção de lesões hepáticas adicionais. [32] [63] Além do encaminhamento para psicoterapia e outros programas de tratamento, o tratamento deve incluir avaliação e tratamento nutricional e psicossocial. [32] [63] [109] Os pacientes também devem ser tratados adequadamente para sinais e sintomas relacionados, como ascite, encefalopatia hepática e infecção. [63]

A hepatite alcoólica grave tem um prognóstico ruim e é notoriamente difícil de tratar. [32] [63] [109] Sem qualquer tratamento, 20-50% dos pacientes podem morrer em um mês, mas as evidências mostram que o tratamento pode estender a vida além de um mês (ou seja, reduzir a mortalidade em curto prazo). [32] [109] [110] As opções de tratamento disponíveis incluem pentoxifilina (PTX), que é um inibidor não específico do TNF , corticosteroides , como prednisona ou prednisolona (CS), corticosteroides com N- acetilcisteína (CS com NAC) e corticosteroides com pentoxifilina (CS com PTX). [109]Os dados sugerem que CS sozinho ou CS com NAC são mais eficazes na redução da mortalidade em curto prazo. [109] Infelizmente, os corticosteroides são contra-indicados em alguns pacientes, como aqueles que apresentam sangramento gastrointestinal ativo, infecção, insuficiência renal ou pancreatite. [32] [63] Nesses casos, a PTX pode ser considerada caso a caso no lugar da SC; algumas evidências mostram que o PTX é melhor do que nenhum tratamento e pode ser comparável ao CS, enquanto outros dados não mostram nenhuma evidência de benefício em relação ao placebo. [109] [110] Infelizmente, atualmente não há tratamentos com medicamentos que diminuam o risco de morte desses pacientes em longo prazo, em 3–12 meses e além. [109]

Evidências fracas sugerem que os extratos de cardo leiteiro podem melhorar a sobrevivência na doença hepática alcoólica e melhorar certos testes hepáticos (bilirrubina sérica e GGT ) sem causar efeitos colaterais, mas uma recomendação firme não pode ser feita a favor ou contra o cardo leiteiro sem mais estudos. [111] 

Hepatite auto-imune

A hepatite autoimune é comumente tratada por imunossupressores, como os corticosteroides prednisona ou prednisolona, ​​a versão ativa da prednisolona que não requer síntese hepática, sozinha ou em combinação com azatioprina, e alguns sugeriram que a terapia combinada é preferida para permitir doses mais baixas de corticosteroides para reduzir os efeitos colaterais associados, [46] embora o resultado da eficácia do tratamento seja comparativo. [112]

O tratamento da hepatite autoimune consiste em duas fases; uma fase inicial e de manutenção. A fase inicial consiste em doses mais altas de corticosteroides, que são reduzidas gradualmente ao longo de algumas semanas para uma dose mais baixa. Se usada em combinação, a azatioprina também é administrada durante a fase inicial. Uma vez que a fase inicial tenha sido completada, uma fase de manutenção que consiste em doses mais baixas de corticosteroides e, em terapia combinada, azatioprina até que os marcadores sangüíneos hepáticos sejam normalizados. O tratamento resulta em 66-91% dos pacientes atingindo valores de teste hepático normais em dois anos, com a média sendo 22 meses. [46]

Prognóstico

Hepatite aguda

Quase todos os pacientes com infecções por hepatite A se recuperam completamente sem complicações se eles eram saudáveis ​​antes da infecção. Da mesma forma, as infecções agudas por hepatite B têm um curso favorável em direção à recuperação completa em 95–99% dos pacientes. [16] No entanto, certos fatores podem pressagiar um desfecho pior, como condições médicas comórbidas ou sintomas iniciais de ascite, edema ou encefalopatia. [16] Em geral, a taxa de mortalidade para hepatite aguda é baixa: ~ 0,1% no total para casos de hepatite A e B, mas as taxas podem ser maiores em certas populações (superinfecção por hepatite B e D, mulheres grávidas, etc. ) [16]

Em contraste com a hepatite A e B, a hepatite C acarreta um risco muito maior de progredir para hepatite crônica, chegando a 85–90%. [113] Foi relatado que a cirrose se desenvolve em 20–50% dos pacientes com hepatite C crônica.

Outras complicações raras da hepatite aguda incluem pancreatite , anemia aplástica , neuropatia periférica e miocardite . [16]

Hepatite fulminante

Apesar do curso relativamente benigno da maioria dos casos virais de hepatite, a hepatite fulminante representa uma complicação rara, mas temida. A hepatite fulminante ocorre mais comumente na hepatite B, D e E. Cerca de 1–2% dos casos de hepatite E podem levar à hepatite fulminante, mas as mulheres grávidas são particularmente suscetíveis, ocorrendo em até 20% dos casos. [114] As taxas de mortalidade em casos de hepatite fulminante aumentam mais de 80%, mas os pacientes que sobrevivem geralmente têm uma recuperação completa. O transplante de fígado pode salvar vidas em pacientes com insuficiência hepática fulminante. [115]

As infecções por hepatite D podem transformar casos benignos de hepatite B em hepatite grave e progressiva, um fenômeno conhecido como superinfecção . [116]

Hepatite crônica

As infecções agudas por hepatite B tornam-se menos propensas a progredir para formas crônicas à medida que a idade do paciente aumenta, com taxas de progressão de aproximadamente 90% em casos de transmissão vertical em bebês em comparação com 1% de risco em adultos jovens. [19] Em geral, a taxa de sobrevida de cinco anos para hepatite B crônica varia de 97% em casos leves a 55% em casos graves com cirrose. [19]

A maioria dos pacientes que adquirem hepatite D ao mesmo tempo que a hepatite B (coinfecção) se recupera sem desenvolver uma infecção crônica; entretanto, em pessoas com hepatite B que posteriormente adquirem hepatite D (superinfecção), a infecção crônica é muito mais comum em 80-90% e a progressão da doença hepática é acelerada. [107] [117]

A hepatite C crônica progride para cirrose, com estimativas de prevalência de cirrose de 16% em 20 anos após a infecção. [118] Embora as principais causas de mortalidade na hepatite C sejam a doença hepática em estágio terminal, o carcinoma hepatocelular é uma complicação adicional importante em longo prazo e causa de morte na hepatite crônica.

As taxas de mortalidade aumentam com a progressão da doença hepática subjacente. Séries de pacientes com cirrose compensada devido ao HCV mostraram taxas de sobrevida de 3,5 e 10 anos de 96, 91 e 79%, respectivamente. [119] A taxa de sobrevida em 5 anos cai para 50% se a cirrose se tornar descompensada.

Epidemiologia

Hepatite viral

Hepatite A

A hepatite A é encontrada em todo o mundo e se manifesta como grandes surtos e epidemias associadas à contaminação fecal de fontes de água e alimentos. [99] A infecção viral da hepatite A é predominante em crianças de 5 a 14 anos, com infecção rara em bebês. [99] Crianças infectadas têm pouca ou nenhuma doença clínica aparente, em contraste com adultos nos quais mais de 80% são sintomáticos se infectados. [120] As taxas de infecção são mais altas em países com poucos recursos, com saneamento público inadequado e grandes populações concentradas. [16] [121] Nessas regiões, até 90% das crianças menores de 10 anos foram infectadas e estão imunes, correspondendo a taxas mais baixas de doenças clinicamente sintomáticas e surtos. [99] [121] [122] A disponibilidade de uma vacina infantil reduziu significativamente as infecções nos Estados Unidos, com a incidência diminuindo em mais de 95% em 2013. [123] Paradoxalmente, as taxas mais altas de novas infecções agora ocorrem em adultos jovens e adultos que apresentam pior doença clínica. [16] Populações específicas de maior risco incluem: viajantes para regiões endêmicas, homens que fazem sexo com homens, aqueles com exposição ocupacional a primatas não humanos, indivíduos com distúrbios de coagulaçãoque receberam fatores de coagulação , indivíduos com história de doença hepática crônica em que a coinfecção com hepatite A pode causar hepatite fulminante e usuários de drogas intravenosas (raro). [99]

Hepatite B

Replicação de HBV

A hepatite B é a causa mais comum de hepatite viral no mundo, com mais de 240 milhões de portadores crônicos do vírus, 1 milhão dos quais estão nos Estados Unidos. [27] [99] Em aproximadamente dois terços dos pacientes que desenvolvem infecção aguda por hepatite B, nenhuma exposição identificável é evidente. [16] Daqueles com infecção aguda, 25% tornam-se portadores vitalícios do vírus. [99] O risco de infecção é maior entre usuários de drogas intravenosas, indivíduos com comportamentos sexuais de alto risco, profissionais de saúde, indivíduos com histórico de transfusões múltiplas, pacientes com transplante de órgãos, pacientes em diálise e recém-nascidos infectados durante o processo de parto. [99]Quase 780.000 mortes no mundo são atribuídas à hepatite B. [27] As regiões mais endêmicas estão na África Subsaariana e no Leste Asiático, onde cerca de 10% dos adultos são portadores crônicos. [27] As taxas de portadores em nações desenvolvidas são significativamente mais baixas, abrangendo menos de 1% da população. [27] Em regiões endêmicas, acredita-se que a transmissão esteja associada à exposição durante o nascimento e ao contato próximo entre bebês. [16] [27]

A hepatite C

Replicação HepC

A hepatite C crônica é uma das principais causas de cirrose hepática e carcinoma hepatocelular. [124] É um motivo médico comum para o transplante de fígado devido às complicações graves. [124] Estima-se que 130-180 milhões de pessoas no mundo são afetadas por esta doença, representando um pouco mais de 3% da população mundial. [86] [99] [124] Nas regiões em desenvolvimento da África, Ásia e América do Sul, a prevalência pode chegar a 10% da população. [99] No Egito, taxas de infecção por hepatite C de até 20% foram documentadas e estão associadas à contaminação iatrogênica relacionada à esquistossomosetratamento nas décadas de 1950-1980. [16] [99] Atualmente nos Estados Unidos, estima-se que aproximadamente 3,5 milhões de adultos estejam infectados. [125] A hepatite C é particularmente prevalente entre as pessoas nascidas entre 1945 e 1965, um grupo de cerca de 800.000 pessoas, com prevalência de até 3,2% contra 1,6% na população geral dos Estados Unidos. [16] A maioria dos portadores crônicos de hepatite C não tem conhecimento de seu estado de infecção. [16] O modo mais comum de transmissão do vírus da hepatite C é a exposição a hemoderivados por meio de transfusões de sangue (antes de 1992) e injeção intravenosa de drogas. [16] [99] Uma história de injeção intravenosa de drogas é o fator de risco mais importante para hepatite C crônica.[124] Outras populações suscetíveis incluem indivíduos com comportamento sexual de alto risco, bebês de mães infectadas e profissionais de saúde. [99]

A hepatite D

O vírus da hepatite D causa hepatite crônica e fulminante no contexto da coinfecção com o vírus da hepatite B. [99] É transmitido principalmente por contato não sexual e por agulhas. [16] [99] A suscetibilidade à hepatite D difere por região geográfica. [16] [99] Nos Estados Unidos e no norte da Europa, as populações em risco são usuários de drogas intravenosas e indivíduos que recebem transfusões múltiplas. [16] [99] No Mediterrâneo, a hepatite D é predominante entre os indivíduos coinfetados pelo vírus da hepatite B. [16] [99]

Hepatite E

Semelhante à hepatite A, a hepatite E se manifesta como grandes surtos e epidemias associadas à contaminação fecal de fontes de água. [16] É responsável por mais de 55.000 mortes anualmente, com aproximadamente 20 milhões de pessoas em todo o mundo que se acredita estarem infectadas com o vírus. [91] Afeta predominantemente adultos jovens, causando hepatite aguda. [16] [126] Em gestantes infectadas, a infecção por hepatite E pode causar hepatite fulminante, com taxas de mortalidade no terceiro trimestre de até 30%. [99] [126] Indivíduos com sistema imunológico enfraquecido, como receptores de transplantes de órgãos, também são suscetíveis. [126]A infecção é rara nos Estados Unidos, mas as taxas são altas no mundo em desenvolvimento (África, Ásia, América Central, Oriente Médio). [16] [126] Muitos genótipos existem e são distribuídos de forma diferente ao redor do mundo. [91] Há algumas evidências de infecção por hepatite E em animais, servindo como reservatório para infecção humana. [99]

Hepatite alcoólica

A hepatite alcoólica (HA) em sua forma grave tem uma mortalidade de até 50% em um mês. [63] [64] [127] A maioria das pessoas que desenvolve HA são homens, mas as mulheres têm maior risco de desenvolver HA e suas complicações provavelmente secundárias ao alto teor de gordura corporal e diferenças no metabolismo do álcool. [64] Outros fatores contribuintes incluem idade menor <60 anos, consumo excessivo de álcool, baixo estado nutricional, obesidade e coinfecção por hepatite C. [64] Estima-se que até 20% das pessoas com HA também estão infectadas com hepatite C. [128] Nessa população, a presença do vírus da hepatite C leva a uma doença mais grave com progressão mais rápida para cirrose, carcinoma hepatocelular e aumento da mortalidade.[64] [128] [129] A obesidade aumenta a probabilidade de progressão para cirrose em indivíduos com hepatite alcoólica. [64] Estima-se que uma alta proporção de indivíduos (70%) com HA progredirá para cirrose. [64]

Esteato-hepatite não alcoólica

Estima-se que a esteatohepatite não alcoólica (NASH) se torne a principal razão para o transplante de fígado nos Estados Unidos até o ano de 2020, suplantando a doença hepática crônica devido à hepatite C. [130] Cerca de 20-45% da população dos EUA tem NAFLD e 6% têm NASH. [29] [40] A prevalência estimada de NASH no mundo é de 3–5%. [131] Dos pacientes com NASH que desenvolvem cirrose , cerca de 2% ao ano provavelmente progredirão para carcinoma hepatocelular . [131] Em todo o mundo, a prevalência estimada de carcinoma hepatocelular relacionado à NAFLD é de 15–30%. [132]A NASH é considerada a principal causa de cirrose em aproximadamente 25% dos pacientes nos Estados Unidos, representando 1–2% da população em geral. [132]

História

As primeiras observações

Os relatos iniciais de uma síndrome que agora pensamos ser provavelmente hepatite começam a ocorrer por volta de 3.000 aC. Tabletes de argila que serviam como manuais médicos para os antigos sumérios descreveram as primeiras observações de icterícia. Os sumérios acreditavam que o fígado era o lar da alma e atribuíam as descobertas da icterícia ao ataque do fígado por um demônio chamado Ahhazu. [133]

Por volta de 400 aC, Hipócrates registrou a primeira documentação de uma icterícia epidêmica, em particular observando o curso fulminante de uma coorte de pacientes que morreram em duas semanas. Ele escreveu: "A bile contida no fígado está cheia de catarro e sangue, e entra em erupção ... Depois de tal erupção, o paciente logo delira, fica com raiva, fala bobagens e late como um cachorro." [134]

Dadas as más condições sanitárias da guerra, a icterícia infecciosa desempenhou um grande papel como uma das principais causas de mortalidade entre as tropas nas Guerras Napoleônicas, na Guerra Revolucionária Americana e em ambas as Guerras Mundiais. [135] Durante a Segunda Guerra Mundial, as estimativas de soldados afetados pela hepatite foram de mais de 10 milhões.

Durante a Segunda Guerra Mundial, os soldados receberam vacinas contra doenças como a febre amarela , mas essas vacinas foram estabilizadas com soro humano, presumivelmente contaminado com vírus da hepatite, que muitas vezes criavam epidemias de hepatite. [136] Suspeitou-se que essas epidemias foram causadas por um agente infeccioso separado, e não devido ao vírus da febre amarela em si, após observar 89 casos de icterícia nos meses após a vacinação de um total de 3.100 pacientes que foram vacinados. Depois de mudar a cepa do vírus da semente, nenhum caso de icterícia foi observado nas 8.000 vacinações subsequentes. [137]

Experimentos Willowbrook State School

Um pesquisador da Universidade de Nova York chamado Saul Krugman continuou sua pesquisa nas décadas de 1950 e 1960, principalmente com seus experimentos em crianças com deficiência mental na Willowbrook State School, em Nova York, uma instalação urbana lotada onde infecções de hepatite eram altamente endêmicas para o corpo discente. Krugman injetou gamaglobulina, um tipo de anticorpo nos alunos. Depois de observar a proteção temporária contra a infecção fornecida por esse anticorpo, ele tentou injetar o vírus vivo da hepatite em alunos. Krugman também coletou, de maneira controversa, fezes de alunos infectados, misturou-as em milkshakes e as deu a crianças recém-admitidas. [138]

Sua pesquisa foi recebida com muita polêmica, pois as pessoas protestaram contra a ética questionável em torno da população-alvo escolhida. Henry Beecher foi um dos maiores críticos em um artigo no New England Journal of Medicine em 1966, argumentando que os pais não estavam cientes dos riscos do consentimento e que a pesquisa foi feita para beneficiar outras pessoas em detrimento dos filhos. [139] Além disso, ele argumentou que famílias pobres com crianças com deficiência mental muitas vezes se sentiam pressionadas a aderir ao projeto de pesquisa para obter a admissão na escola, com todos os recursos educacionais e de apoio que viriam junto com ele. [140]Outros membros da comunidade médica apoiaram a pesquisa de Krugman em termos de seus amplos benefícios e compreensão do vírus da hepatite, e Willowbrook continua a ser um exemplo comumente citado em debates sobre ética médica. [141]

A Austrália antígeno

A próxima descoberta a respeito da hepatite B foi uma descoberta fortuita do Dr. Baruch Blumberg , um pesquisador do NIH que não começou a pesquisar hepatite, mas sim estudou a genética das lipoproteínas. Ele viajou pelo mundo coletando amostras de sangue, investigando a interação entre doença, meio ambiente e genética com o objetivo de projetar intervenções direcionadas para indivíduos em risco que poderiam evitar que adoecessem. [142] Ele notou uma interação inesperada entre o sangue de um paciente com hemofilia que recebeu múltiplas transfusões e uma proteína encontrada no sangue de um aborígene australiano. [143] Ele chamou a proteína de "antígeno da Austrália" e a tornou o foco de sua pesquisa. Ele encontrou uma prevalência maior da proteína no sangue de pacientes de países em desenvolvimento, em comparação com os desenvolvidos, e observou associações do antígeno com outras doenças como leucemia e síndrome de Down. [144] Eventualmente, ele chegou à conclusão unificadora de que o antígeno da Austrália estava associado à hepatite viral.

Em 1970, David Dane isolou pela primeira vez o vírion da hepatite B no Middlesex Hospital de Londres e chamou o vírion de "partícula dinamarquesa" de 42 nm. [140] Com base em sua associação com a superfície do vírus da hepatite B, o antígeno da Austrália foi renomeado para "antígeno de superfície da hepatite B" ou HBsAg .

Blumberg continuou a estudar o antígeno e eventualmente desenvolveu a primeira vacina contra hepatite B usando plasma rico em HBsAg, pelo qual recebeu o Prêmio Nobel de Medicina em 1976. [145]

Sociedade e cultura

Carga econômica

No geral, a hepatite é responsável por uma porção significativa dos gastos com saúde tanto nos países em desenvolvimento quanto nos desenvolvidos, e deve aumentar em vários países em desenvolvimento. [146] [147] Embora as infecções por hepatite A sejam eventos autolimitados, elas estão associadas a custos significativos nos Estados Unidos. [148] Foi estimado que os custos diretos e indiretos são de aproximadamente $ 1.817 e $ 2.459 respectivamente por caso, e que uma média de 27 dias de trabalho são perdidos por adulto infectado. [148] Um relatório de 1997 demonstrou que uma única hospitalização relacionada à hepatite A custou em média $ 6.900 e resultou em cerca de $ 500 milhões em custos anuais de saúde. [149]Estudos de eficácia de custo descobriram que a vacinação generalizada de adultos não é viável, mas afirmaram que uma combinação de vacinação contra hepatite A e B de crianças e grupos de risco (pessoas de áreas endêmicas, profissionais de saúde) pode ser. [150]

A hepatite B é responsável por uma porcentagem muito maior dos gastos com saúde em regiões endêmicas como a Ásia. [151] [152] Em 1997, foi responsável por 3,2% dos gastos totais com saúde da Coréia do Sul e resultou em US $ 696 milhões em custos diretos. [152] A grande maioria dessa quantia foi gasta no tratamento de sintomas e complicações da doença. [153] As infecções crônicas por hepatite B não são tão endêmicas nos Estados Unidos, mas representaram $ 357 milhões em custos de hospitalização no ano de 1990. [146] Esse número cresceu para $ 1,5 bilhão em 2003, mas permaneceu estável em 2006, o que pode pode ser atribuída à introdução de terapias medicamentosas eficazes e a campanhas de vacinação. [146] [147]

Pessoas infectadas com hepatite C crônica tendem a ser usuárias frequentes do sistema de saúde em todo o mundo. [154] Estima-se que uma pessoa infectada com hepatite C nos Estados Unidos resultará em um custo mensal de $ 691. [154] Esse número quase duplica para US $ 1.227 para pessoas com cirrose compensada (estável), enquanto o custo mensal de pessoas com cirrose descompensada (piora) é quase cinco vezes maior, US $ 3.682. [154] Os efeitos abrangentes da hepatite tornam difícil estimar os custos indiretos, mas estudos especulam que o custo total é de $ 6,5 bilhões anualmente nos Estados Unidos. [146]No Canadá, 56% dos custos relacionados ao HCV são atribuíveis à cirrose e os gastos totais relacionados ao vírus devem atingir um pico de CAD $ 396 milhões no ano de 2032. [155]

Casos notáveis

O maior surto de vírus da hepatite A na história dos Estados Unidos ocorreu entre pessoas que comeram em um restaurante mexicano agora extinto localizado em Monaca, Pensilvânia, no final de 2003. [156] Mais de 550 pessoas que visitaram o restaurante entre setembro e outubro de 2003 foram infectadas com o vírus, três dos quais morreram como resultado direto. [156] O surto foi levado ao conhecimento das autoridades de saúde quando médicos locais de emergência médica notaram um aumento significativo nos casos de hepatite A no condado. [157] Depois de conduzir sua investigação, o CDC atribuiu a origem do surto ao uso de cebola verde crua contaminada. O restaurante estava comprando seu estoque de cebola verde de fazendas no México na época. [156] Acredita-se que a cebolinha pode ter sido contaminada pelo uso de água contaminada para irrigação, enxágue ou cobertura de gelo ou pelo manuseio dos vegetais por indivíduos infectados. [156] A cebola verde havia causado surtos semelhantes de hepatite A no sul dos Estados Unidos antes disso, mas não com a mesma magnitude. [156] O CDC acredita que o uso do restaurante de um grande balde comum para cebola verde crua picada permitiu que plantas não contaminadas fossem misturadas com outras contaminadas, aumentando o número de vetores de infecção e amplificando o surto. [156]O restaurante foi fechado assim que se descobriu ser a fonte, e mais de 9.000 pessoas receberam imunoglobulina contra hepatite A porque comeram no restaurante ou estiveram em contato próximo com alguém que o fez. [156]

Populações especiais

Co-infecção por HIV

Pessoas infectadas com HIV têm uma carga particularmente alta de coinfecção HIV-HCV . [158] [159] Em um estudo recente da OMS , a probabilidade de infecção pelo vírus da hepatite C foi seis vezes maior em indivíduos que também tinham HIV. [159] A prevalência da coinfecção HIV-HCV em todo o mundo foi estimada em 6,2%, representando mais de 2,2 milhões de pessoas. [159] O uso de drogas intravenosas foi um fator de risco independente para infecção por HCV. [124] No estudo da OMS, a prevalência de coinfecção HIV-HCV foi marcadamente maior, 82,4% naqueles que injetaram drogas, em comparação com a população em geral (2,4%). [159]Em um estudo de coinfecção HIV-HCV entre homens que fazem sexo com homens (HSH) HIV positivos, a prevalência geral de anticorpos anti-hepatite C foi estimada em 8,1% e aumentou para 40% entre HSH HIV positivos que também injetaram drogas. [158]

Gravidez

Hepatite B

A transmissão vertical é um contribuinte significativo de novos casos de HBV a cada ano, com 35–50% de transmissão da mãe para o recém-nascido em países endêmicos. [83] [160] A transmissão vertical ocorre principalmente por meio da exposição do recém-nascido ao sangue materno e às secreções vaginais durante o nascimento. [160] Embora o risco de progressão para infecção crônica seja de aproximadamente 5% entre adultos que contraem o vírus, ele chega a 95% entre neonatos sujeitos à transmissão vertical. [83] [161] O risco de transmissão viral é de aproximadamente 10–20% quando o sangue materno é positivo para HBsAg e de até 90% quando também positivo para HBeAg . [83]

Dado o alto risco de transmissão perinatal, o CDC recomenda a triagem de todas as mulheres grávidas para HBV em sua primeira consulta pré-natal. [83] [162] É seguro para gestantes não imunes receber a vacina contra o VHB. [83] [160] Com base na evidência limitada disponível, a Associação Americana para o Estudo de Doenças Hepáticas (AASLD) recomenda terapia antiviral em mulheres grávidas com carga viral superior a 200.000 UI / mL. [163] Um número crescente de evidências mostra que a terapia antiviral iniciada no terceiro trimestre reduz significativamente a transmissão para o neonato. [160] [163]Uma revisão sistemática do banco de dados do Registro de Gravidez Antiretroviral concluiu que não houve aumento do risco de anomalias congênitas com Tenofovir ; por isso, além de sua potência e baixo risco de resistência, a AASLD recomenda esse medicamento. [163] [164] Uma revisão sistemática e metanálise de 2010 descobriu que a lamivudina iniciada no início do terceiro trimestre também reduziu significativamente a transmissão vertical do VHB, sem quaisquer efeitos adversos conhecidos. [165]

O ACOG declara que as evidências disponíveis não sugerem que nenhum modo particular de parto (ou seja, vaginal vs. cesáreo ) é melhor na redução da transmissão vertical em mães com HBV. [83]

A OMS e o CDC recomendam que os recém-nascidos de mães com VHB recebam imunoglobulina contra hepatite B ( HBIG ), bem como a vacina contra VHB, dentro de 12 horas após o nascimento. [80] [82] Para bebês que receberam HBIG e a vacina contra HBV, a amamentação é segura. [83] [160]

A hepatite C

As estimativas da taxa de transmissão vertical do HCV variam de 2 a 8%; uma revisão sistemática e meta-análise de 2014 descobriu que o risco era de 5,8% em mulheres HIV-positivas e HIV-negativas. [83] [166] O mesmo estudo descobriu que o risco de transmissão vertical é de 10,8% em mulheres HCV-positivas e HIV-positivas. [166] Outros estudos descobriram que o risco de transmissão vertical chega a 44% entre mulheres HIV-positivas. [83] O risco de transmissão vertical é maior quando o vírus é detectável no sangue da mãe. [166]

As evidências não indicam que o tipo de parto (ou seja, vaginal vs. cesáreo) tem efeito sobre a transmissão vertical. [83]

Para mulheres que são VHC-positivas e HIV-negativas, a amamentação é segura; no entanto, as diretrizes do CDC sugerem evitar a amamentação se os mamilos da mulher estiverem "rachados ou sangrando" para reduzir o risco de transmissão. [83] [85]

Hepatite E

Mulheres grávidas que contraem HEV correm risco significativo de desenvolver hepatite fulminante, com taxas de mortalidade materna de até 20-30%, mais comumente no terceiro trimestre. [16] [83] [160] Uma revisão sistemática de 2016 e metanálise de 47 estudos que incluíram 3.968 pessoas encontraram taxas de letalidade materna (CFR) de 20,8% e CFR fetal de 34,2%; entre as mulheres que desenvolveram insuficiência hepática fulminante, a CFR foi de 61,2%. [167]

Veja também

Referências

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