手ごろな価格のケア法

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手ごろな価格のケア法
Great Seal of the United States
ロングタイトル患者保護と手頃な価格のケア法
頭字語 （口語）ACA、PPACA
ニックネームオバマケア、医療保険制度改革、健康保険改革、ヘルスケア改革
によって制定第111回米国議会
効果的2010年3月23日; 11年前2014年1月までにほとんどの主要な規定が段階的に導入されました。残りの規定は2020年までに段階的に導入されます。2019年以降、個別の義務を強制するペナルティが廃止されました (2010-03-23)
引用
公法111〜148
法令集124 統計  119 から124 統計  1025（906ページ）
成文化
改正された法律公衆衛生局法
立法経緯
  • 2009年9月17日にチャールズランゲル（D – NY）によって「2009年のサービスメンバー住宅所有税法」（HR 3590）として ハウスに導入されました
  • 歳入委員会による検討
  • 2009年11月7日に下院を通過（ 220–215）
  • 2009年12月24日（60〜39年）に「患者保護および医療保険制度改革法」として上院を可決し、改正が行われました。
  • ハウスは2010年3月21日に上院の修正に同意しました（ 219–212）
  • 2010年3月23日にバラクオバマ大統領 によって法に署名
主な修正
2010年の医療と教育の和解法
包括的な1099年の納税者の保護と交換補助金の返済2011年の過払い法
2017年の減税と雇用法
合衆国最高裁判所の訴訟

正式には患者保護および医療保険制度改革法として知られ、通称はオバマケアとして知られる医療保険制度改革法（ACA ）は、第111議会によって制定され、3月23日にバラクオバマ大統領によって法に署名された画期的な米国連邦法です。 、2010年。2010年改正の医療保険制度改革法とともに、1965年のメディケアとメディケイドの制定以来の米国の医療制度の最も重要な規制の見直しと適用範囲の拡大を表しています。 [1] [2] [3] [4]

ACAの主要な規定は2014年に発効しました。2016年までに、人口の無保険の割合はおよそ半分になり、推定では2,000万から2,400万人が追加でカバーされました。[5] [6]法律はまた、医療費を抑制し、質を向上させることを目的とした多数のデリバリーシステム改革を制定しました。それが発効した後、雇用主ベースの保険プランの保険料を含め、全体的な医療費の増加は鈍化しました。[7]

補償範囲の拡大は、ほぼ同様に、メディケイドの適格性の拡大と個々の保険市場の変化によるものでした。どちらも、新しい税金と、メディケアプロバイダーの料金とメディケアアドバンテージの引き下げの組み合わせによって資金提供された、新しい支出を受け取りました。いくつかの議会予算局（CBO）の報告によると、これらの規定は全体として財政赤字を減らし、ACAを廃止すると赤字が増える[8] [9]、そして法律は主に上位1％に課税して約600ドルの資金を調達することで所得の不平等を減らした所得分布の下位40％の家族への平均的な利益。[10]

この法律は、メディケア、メディケイド、雇用者市場の既存の構造をほぼ維持していましたが、個々の市場は根本的に見直されました。[1] [11]保険会社は、既存の条件または人口統計学的ステータス（年齢を除く）に基づいて、請求なしですべての申請者を受け入れるようになりました。結果として生じる逆選択に対抗するために、この法律は、個人が保険を購入する（または罰金/税金を支払う）こと、および保険会社が「本質的な健康上の利益」のリストをカバーすることを義務付けました。

制定の前後に、ACAは強い政治的反対に直面し、廃止と法的課題を求めています。全米独立企業連盟対セベリウスでは、最高裁判所は、州は法のメディケイド拡大に参加しないことを選択できると裁定しましたが、法全体を支持しました。[12]連邦健康保険取引所、HealthCare.govは、2013年の展開の開始時に大きな技術的問題に直面しました。世論調査では、当初、複数のアメリカ人がこの法律に反対していることがわかりました。[13] 2017年までに、法律は多数派の支持を得た。[14]大統領ドナルド・トランプは、 2019年から始まる2017年の減税および雇用法を通じて、個人の義務に違反したことに対する連邦税の罰則を撤回しました。 [15]これにより、ACAが依然として憲法であるかどうかについて疑問が生じました。[16] [17] [18] 2021年6月、最高裁判所はカリフォルニア対テキサスで3度目のACAを支持した。[19]

規定

大統領とホワイトハウスのスタッフは、2010年3月21日に法案を可決した衆議院に反応します。
ジム・クライバーンとナンシー・ペロシは、下院が3月21日に修正法案を可決した後に祝​​います。

ACAは、1944年の公衆衛生局法を改正し、合衆国法典第42編に手頃な価格の医療に関する新しい規定を挿入しました。[1] [2] [3] [20] [4]個人保険市場は抜本的に見直され、法規制の多くはこの市場に特に適用されました[1]一方で、メディケア、メディケイド、および雇用者市場の構造主に保持されました。[2]雇用者市場に適用されるいくつかの規制、および法律はまた、ほとんどの医療制度に影響を与える配達制度の変更を行いました。[2]

保険規制：個別のポリシー

個人および家族に販売されるすべての新しい個人の主要な医療健康保険契約は、新しい要件に直面しました。[21]要件は、2014年1月1日に発効しました。次のものが含まれます。

  • 保証された問題は、保険会社が既存の条件のために個人への補償を拒否することを禁じています。[22]
  • 州は、家族を介して保険に加入していなかった個々の子供が保険に加入できるようにする必要がありました。
  • 部分的なコミュニティ評価では、既存の条件に関係なく、年齢と場所によってのみ保険料を変更できます。年配の申請者の保険料は、最年少の申請者の保険料の3倍以下にすることができます。[23]
  • 本質的な健康上の利点を提供する必要があります。国立医学アカデミーは、法律の「本質的な健康上の利益」を「外来患者サービス、緊急サービス、入院、出産および新生児ケア、行動療法を含む精神的健康および物質使用障害サービス、処方薬、リハビリテーションおよびハビリテーションサービスおよびデバイス、実験室サービス、予防および健康サービス、慢性疾患管理、および口腔および視覚ケアを含む小児サービス」[24] [25]およびその他[26]米国予防サービスタスクフォースによってレベルAまたはB [27]と評価された。[28]本質的な給付を決定する際に、法律は、標準的な給付が少なくとも「典型的な雇用者計画」の給付を提供することを要求しました。[29]州は追加のサービスを必要とする場合があります。[30]
  • 女性の予防ケアとスクリーニング。[31]「[A]米国食品医薬品局は、避妊法、滅菌手順、および生殖能力のあるすべての女性に対する患者教育とカウンセリングを承認しました」。[32]この義務は、宗教団体を除くすべての雇用主および教育機関に適用されます。[33] [34]これらの規制は、医学研究所の勧告に含まれていました。[35] [36]
2012年、シェルドンホワイトハウス上院議員は、この法案に関する彼の見解を説明するためにこの要約を作成しました。

個別の義務

個別の義務[ 51]は、すべての人に保険をかけるか、罰金を支払うことを要求しました。オープン登録の義務と制限[52] [53]は、保険の死亡スパイラルを回避し、フリーライダーの問題を最小限に抑え、医療制度が逆選択に屈するのを防ぐために設計されました。

マンデートは、リスクプールを拡大し、コストを分散させるために、より若くて健康な参加者を含む、被保険者の規模と多様性を高めることを目的としていました。[54]

個別の義務の対象ではなかったグループには、次のものがあります。

  • 約800万人、または2300万人の予測の約3分の1と推定される不法移民は、保険補助金とメディケイド の資格がありません。[55] [56]彼らは緊急サービスの資格を維持します。
  • メディケイドに登録されていないメディケイド適格市民。[57]
  • 保険の適用範囲が世帯収入の8％以上かかる市民。[57]
  • メディケイドの拡大をオプトアウトし、既存のメディケイドの補償範囲も助成された補償範囲も受けられない州に住む市民。[58]

2017年の減税および雇用法[59]は、2019年以降、個人の義務に違反した場合の罰金/税金を0に引き下げました。[15]

取引所

ACAは、州ごとに健康保険の交換を提供することを義務付けました。取引所は規制されており、主にオンラインマーケットプレイスであり、連邦政府または州政府のいずれかによって管理されており、個人、家族、中小企業が民間の保険プランを購入できます。[60] [61] [62]取引所は、2014年に最初に保険を提供しました。一部の取引所は、メディケイドへのアクセスも提供します。[63] [64]

独自の取引所を設立した国は、基準と価格に関してある程度の裁量権を持っています。[65] [66]たとえば、州は販売計画を承認し、それによって（交渉を通じて）価格に影響を与えます。それらは、中絶などの追加のカバレッジ要件を課す可能性があります。[67]あるいは、州は連邦政府に取引所の運営に責任を持たせることができる。[65]

プレミアム補助金

世帯収入が連邦貧困レベル（FPL）の100％から400％の間である個人は、メディケア、メディケイド、児童医療保険プログラムの資格がない場合に限り、ACA取引所で購入した保険の保険料に対する連邦補助金を受け取る資格があります。 、または他の形態の公的扶助の健康保険であり、自分自身または家族の雇用主を通じて手頃な保険（従業員の保険の収入の9.86％以下）にアクセスすることはできません。[68] [69] [70]連邦貧困レベル以下の世帯は、これらの補助金を受け取る資格がありません。世帯収入が100％FPL未満であり、メディケイドの資格がない合法居住者およびその他の合法的に存在する移民は、他のすべての資格要件を満たしている場合、補助金の資格があります。[71] [68]既婚者は、補助金を受け取るために共同で税金を申告しなければなりません。補助金を取得するには、登録者は米国市民権または法定居住証明書を持っている必要があります。

交換で購入したACAプランの補助金は、連邦貧困レベル（FPL）の400％で停止します。カイザー財団によると、これは400％FPLでの鋭い「治療の不連続性」をもたらし、これは「補助金の崖」と呼ばれることもあります。[72]崖のすぐ下にある2番目に低コストのシルバープラン（SCLSP）の補助金後の保険料は、2019年の収入の9.86％です。[73]

補助金は、前払い、払い戻し可能な税額控除として提供されます。[74] [75]

補助金の額は、交換コストで2番目に低コストのシルバープラン（SCLSP）の保険料を、収入のスライディングスケールのパーセンテージで減らすのに十分です。この割合は、世帯の連邦貧困レベル（FPL）の割合に基づいており、年ごとにわずかに異なります。2019年には、収入の2.08％（100％-133％FPL）から収入の9.86％（300％-400％FPL）の範囲でした。[70]補助金は、取引所で利用可能なすべての計画に使用できますが、壊滅的な計画には使用できません。補助金は、購入したプランの保険料を超えることはできません。

（このセクションでは、「収入」という用語は、修正された調整済み総収入を指します。[68] [76]）

中小企業は、 SHOPマーケットプレイスに登録することを条件に税額控除を受ける資格があります。[77]

4人家族の補助金後の最大純保険料（2019）[73]
連邦貧困レベルの所得％ 収入のシェアとしてのプレミアムキャップ 収入_ 補助金後の最大b年間純保険料
（2番目に低コストのシルバープラン） 		最大自己負担
133％ 収入の3.11％ 33,383ドル 1,038ドル $ 5,200
150％ 収入の4.15％ 37,650ドル 1,562ドル $ 5,200
200％ 収入の6.54％ $ 50,200 3,283ドル $ 5,200
250％ 収入の8.36％ 62,750ドル $ 5,246 $ 12,600
300％ 収入の9.86％ 75,300ドル $ 7,425 $ 15,800
400％ 収入の9.86％ $ 100,000 9,899ドル $ 15,800

a。^ 2019年、連邦の貧困レベルは4人家族（アラスカとハワイ以外）で25,100ドルでした。

b。^ 2番目に低コストのシルバープラン（SLCSP）のプレミアムがこの列の金額よりも大きい場合、プレミアム補助金の金額は、SCLSPの正味コストをこの列の金額に下げるようなものになります。それ以外の場合、補助金はなく、SLCSPプレミアムは（もちろん）この列の金額以下（通常はそれ以下）になります。

注：表の数値は、アラスカとハワイには適用されません。

費用分担削減補助金

書かれているように、ACAは、保険会社がFPLの250％未満を稼いでいるACA交換登録者の自己負担と控除額を減らすことを義務付けました。メディケイドの受信者は、削減の対象にはなりませんでした。

いわゆるコストシェアリング削減（CSR）補助金は、削減に資金を提供するために保険会社に支払われることになっていた。2017年には、約70億ドルのCSR補助金が支払われることになっていたのに対し、プレミアム税額控除は340億ドルでした。[78]

後者は、毎年の議会の歳出を必要としない義務的な支出として定義されました。CSRの支払いは、必須として明示的に定義されていませんでした。これは後で訴訟と混乱につながりました。

危機管理

ACAは、多くの変更に伴う保険会社の混乱を緩和するために、複数のアプローチを実装しました。

リスク回廊

リスク回廊プログラムは一時的なリスク管理装置でした。[79] ：1  2014年から2016年にかけてACA保険市場への参入を躊躇する保険会社を奨励することを目的としていました。その間、保健社会福祉省（DHHS）は、計画の業績が予想よりも悪かった保険会社の損失の一部をカバーしていました。損失を出している保険会社は、利益を上げている保険会社によって部分的に支払われた支払いを受け取ります。[80] [81] [帰属が必要]メディケア処方薬の利益のために同様のリスク回廊が確立されていた。[82]

多くの保険会社は当初、交換プランを提供していました。しかし、このプログラムは計画どおりに完済せず、2014年と2015年に最大83億ドルを失いました。DHHSが「一般政府歳入」から保険会社に支払うことができるように、承認を与える必要がありました。[帰属が必要]しかし、2014年の連結歳出法（HR 3547）は、「リスク回廊の支払いに資金を使用することはできない」と述べています。[83] [帰属が必要]資格のある健康保険を提供した保険会社との契約違反の可能性を政府に残しました。[84]

いくつかの保険会社は、リスク回廊プログラムの下で彼らに負っていると信じられている資金を回収するために、米国連邦クレーム裁判所で政府を訴えました。いくつかは一時的に閉鎖されましたが、Moda Health対米国の場合、ModaHealthは2017年2月に2億1400万ドルの判決を勝ち取りました。連邦クレーム裁判官のThomasC。Wheelerは、次のように述べています。今日、裁判所は政府にその約束を果たすように命じています。結局のところ、[Moda]に「冗談はあなたにあります。あなたは私たちを信頼するべきではありませんでした」と言うことは私たちの偉大な価値がほとんどありません。政府。" [85] Moda Healthの訴訟は、政府から上訴された。他の保険会社の控訴とともに連邦巡回控訴裁判所。ここで、連邦巡回控訴裁判所はModa Healthの判決を覆し、すべての訴訟で政府に有利な判決を下しました。最高裁判所は、統合された訴訟であるMaine Community HealthOptionsv。UnitedStatesでこの判決を覆し、ウィーラー裁判官と同様に、政府はACAに基づいてこれらの資金を支払う責任があり、ライダーを使用してそれらから債務を免除する責任があることを再確認しました。支払いは違法でした。[86]

再保険

一時的な再保険プログラムは、リスクの高い加入者への懸念から保険会社が保険料を引き上げるインセンティブを減らすことにより、保険料を安定させることを目的としています。再保険は、将来のリスク評価ではなく、遡及的費用に基づいていました。再保険は2014年から2016年まで利用可能でした。[87]

リスク調整

リスク調整には、リスクの低い加入者がいるプランからリスクの高い加入者がいるプランに資金を移すことが含まれます。これは、より健康的な加入者を引き付けることではなく、保険会社が価値と効率に基づいて競争することを奨励することを目的としていました。3つのリスク管理プログラムのうち、恒久的なのはリスク調整のみでした。保険数理リスクが低いプランは、保険数理リスクが高いプランを補償します。[87]

メディケイドの拡大

ACAは、2014年からメディケイドの適格性を改訂および拡大しました。扶養されている子供がいない成人を含む、貧困ラインの最大133％の収入を持つすべての米国市民および法定居住者は、メディケイドプログラムに参加したすべての州で補償の対象となります。連邦政府は、2014年、2015年、および2016年に増加した費用の100％を支払うことになっていた。2017年に95％、2018年に94％、2019年に93％、2020年以降のすべての年に90％。[88] [89] [90] 5％の「所得無視」により、メディケイドの実効所得適格限度は貧困レベルの138％になりました。[91]しかし、最高裁判所はNFIB対セベリウスを裁定したこのACAの規定は強制的であり、州はACA以前の適格性レベルで継続することを選択できること。

メディケアの節約

メディケアの償還は、政府の説明責任局とメディケア支払い諮問委員会が標準的なメディケアに比べて過度に費用がかかることが判明した民間のメディケアアドバンテージポリシーについて保険会社と製薬会社に減額されました。[92] [93]そして効率とケアの基準に失敗した病院へ。[92]

税金

メディケア税

自営業からの収入と年間20万ドルを超える個人の賃金には、0.9％の追加税が課せられます。基準額は、夫婦が共同で申請する場合は250,000ドル（しきい値は報酬総額に適用されます）、または夫婦が個別に申請する場合は125,000ドルです。[94]

ACAの付随法である2010年の医療保険制度改革法では、未稼得所得、具体的には純投資所得と調整後総所得が上記の所得制限を超える金額のいずれか少ない方に3.8％の追加税が適用されました。[95]

消費税

ACAには、インフレに連動する特定の金額（当初は単一補償の場合は$ 10,200、家族補償の場合は$ 27,500 [96] ）を超える雇用者保険料の合計支出に対する40％の物品税（「キャデラック税」）が含まれます。この税は当初2018年に発効する予定でしたが、2016年の連結歳出法により2020年まで延期されました。処方薬の輸入業者と製造業者には、合計30億ドルの物品税が課せられました。医療機器には2.3％の物品税、屋内日焼けサービスには10％の物品税が適用されました。[97]

船

州の児童医療保険プログラム（CHIP）の登録プロセスが簡素化されました。[98]

扶養家族

扶養家族は、両親と一緒に住んでいない、両親の確定申告に依存していない、学生ではない、または結婚している扶養家族を含め、26歳の誕生日まで両親の保険プランにとどまることが許可されていました。[99] [100]

雇用主の義務

50人以上の従業員を雇用しているが、正社員に健康保険を提供していない企業は、政府が税控除またはその他の手段を通じて正社員の健康管理に助成金を支給している場合、追加税が課せられます。これは一般に雇用主の義務として知られています。[101] [102]この規定は、取引所が営業を開始した後も雇用主が保険を提供し続けることを奨励するために含まれていました。[103]

デリバリーシステム改革

この法律には、コストを抑え、品質を向上させることを目的とした配送システムの改革が含まれています。これらには、病院が取得した条件と再入院を阻止するためのメディケア支払いの変更、一括支払いイニシアチブ、メディケアおよびメディケイドイノベーションセンター、独立支払い諮問委員会、および説明責任のあるケア組織が含まれます。

病院の質

医療費/質のイニシアチブには、病院の感染を減らし、電子医療記録を採用し、ケアを調整し、量より質を優先するインセンティブが含まれていました。[104]

一括払い

メディケアは、サービス料金から一括支払いに切り替えました。[105] [106]個々のサービスプロバイダーへの個別の支払いではなく、定義されたケアのエピソード（股関節置換術など）に対して病院と医師グループに単一の支払いが支払われることになっていた。[107]

説明責任のあるケア組織

Medicare Shared Savings Program（MSSP）は、Affordable CareActのセクション3022によって設立されました。これは、説明責任のあるケア組織が連邦政府と対話し、それによって説明責任のあるケア組織を作成できるプログラムです。[108]これはサービス料金モデルです。

この法律は、メディケア患者に調整されたケアを提供することを約束する医師、病院、およびその他のプロバイダーのグループである説明責任のあるケア組織（ACO）の設立を許可しました。ACOは、引き続きサービス料金請求を使用することができました。彼らは、慢性疾患の予防と緩和を強調する品質ベンチマークを達成しながら、コストを最小限に抑えるために政府からボーナスの支払いを受け取ります。コストまたは品質のベンチマークが欠落していると、ペナルティが課せられます。[109]

健康維持機構とは異なり、ACO患者はACOからすべてのケアを受ける必要はありません。また、HMOとは異なり、ACOはケアの質の目標を達成する必要があります。[109]

メディケアの薬剤給付（パートD）

メディケアパートDの参加者は、最初の補償範囲を使い果たした後、壊滅的な補償範囲のしきい値に達する前に購入したブランド薬の50％割引を受けました。[110] 2020年までに、「ドーナツの穴」は完全に埋められるでしょう。[111]

州の免除

2017年以降、州は「州の革新の免除」を申請できます。これにより、州は特定の基準を満たす実験を実施できます。[112]免除を取得するには、州は、少なくともACAと同じくらい包括的で手頃な保険を提供し、少なくとも多くの居住者をカバーし、連邦の赤字を増やさない代替医療制度を設定する法律を可決しなければなりません。[113]これらの州は、個人および雇用主の義務や保険交換の提供など、ACAの中心的な要件の一部を免れることができます。[114]州は、州の計画に基づいて支払うことができない場合、その居住者と雇用者がACAの下で適格であったであろう連邦補助金と税額控除の合計額に等しい補償を受け取ります。[112]

その他の保険条項

地域生活支援サービスおよび支援法（またはCLASS法）は、従業員のための自主的および公的介護保険オプションを確立しました。 [115] [116] [117]このプログラムは、実施されることなく非現実的であるとして廃止されました。[118]

メンバーが管理する非営利保険会社である消費者主導型プラン（CO-OP）は、5年間の連邦ローンに基づいて医療保険の提供を開始する可能性があります。[119] 2017年の時点で、元の23の協同組合のうち4つだけがまだ運営されていた。[120]

栄養表示要件

栄養表示要件は2010年に正式に発効しましたが、実施が遅れ、実際には2018年5月7日に発効しました。[121]

立法経緯

オバマ大統領は2010年3月23日に患者保護と手頃な価格のケア法に署名します。

ACAは、主要な保険改革を通過させるために、いずれかの当事者による長い一連の失敗した試みに続きました。イノベーションは、医療貯蓄口座（2003）、医療貯蓄口座（1996）、または柔軟な支出口座に限定されていました。これにより、保険の選択肢が増えましたが、補償範囲は大幅に拡大しませんでした。医療は複数の選挙の主要な要因でしたが、2009年まで、どちらの党も相手の反対を克服するための票を持っていませんでした。

個別の義務

個人の義務の概念は、保守的なシンクタンクであるヘリテージ財団が単一支払者の医療に代わるものとして個人の義務を提案したとき、少なくとも1989年にさかのぼります。[122] [123]個人の責任とフリーライダーの問題の回避に基づく医療制度改革への市場ベースのアプローチとして、保守的な経済学者と共和党の上院議員によって一時的に支持された。具体的には、1986年の緊急医療措置および労働法（EMTALA）は、メディケアに参加している病院（ほぼすべてがそうしている）に、それを必要とする人に救急医療を提供することを義務付けています。[124] [125] [126]

ビル・クリントン 大統領は1993年に主要な医療改革法案を提案し[127]、最終的に失敗した。[128]クリントンは、1997年に州の児童医療保険プログラム（SCHIP）を制定するために、第105議会と妥協案を交渉した。 [引用が必要]失敗したクリントン計画には、規制された市場を通じてすべての従業員に健康保険を提供するという雇用主の義務が含まれていた。健康維持組織の。共和党上院議員は、雇用者ではなく個人に保険を購入することを要求するであろう代替案を提案した。

ジョン・チャフィー

1993年の共和党の健康の公平性とアクセス改革の今日（HEART）法には、「国民皆保険」の要件と、州を拠点とする「購入グループ」で使用される補助金が含まれていました。[129]支持者には、ジョン・チャフィー、オリン・ハッチ、チャック・グラスリー、ボブ・ベネット、キット・ボンドなどの著名な共和党上院議員が含まれていた。[130] [131] 1994年の共和党消費者選択健康安全保障法には、当初、罰則条項を伴う個別の義務が含まれていました。[132]しかし、著者のドン・ニックルズその後、「政府は人々に健康保険の購入を強制すべきではない」と述べて、義務を削除した。[133]これらの提案の時点で、共和党は憲法上の問題を提起しなかった。ジョージHWブッシュの個別の任務を含む提案の作成を支援したマーク・ポーリーは、次のように述べています。税。" [122]

ミット・ロムニーのマサチューセッツ州は、被保険者の90％から98％になり、全国で最も高い割合になりました。[134]

2006年、マサチューセッツ州の州レベルで保険拡大法案が制定されました。この法案には、個人の義務と保険交換の両方が含まれていました。共和党のミット・ロムニー知事は拒否権を行使したが、民主党が拒否権を覆した後、彼はそれを法に署名した。[135]マサチューセッツでの「健康コネクタ」交換と個々の任務のロムニーの実施は、最初は共和党員によって称賛された。ロムニーの2008年大統領選挙中、ジム・デミント上院議員ロムニーの「民間の健康保険のようないくつかの良い保守的なアイデアを取り入れて、すべての人に保険をかける必要性にそれらを適用する」能力を賞賛しました。ロムニーは、個々の任務について次のように述べています。「私たちが行ったことを誇りに思います。マサチューセッツがそれを実行することに成功すれば、それは国のモデルになるでしょう。」[136]

2007年、共和党の上院議員のボブ・ベネットと民主党の上院議員のロン・ワイデンは、 「州の健康支援機関」と呼ばれる個人の義務と州ベースの規制された保険市場を特徴とする健康なアメリカ人法を導入しました。[126] [136]法案は超党派の支持を集めたが、委員会で死亡した。そのスポンサーと共同スポンサーの多くは、2008年のヘルスケアの討論の間、議会に残りました。[137]

2008年までに、多くの民主党員がこのアプローチを医療制度改革の基礎として検討していました。専門家は、2009年と2010年に議会から最終的に出された法律は2007年の法案[129]と類似しており、マサチューセッツ州の改革からのアイデアを取り入れたと述べた。[138]

学術財団

オバマ氏の医療制度改革の背後にある原動力は、行政管理予算局長官のピーター・オルザグでした。[139]オバマは、ヘルスケア改革の知識のために、オルザグを彼の「ヘルスケア皇帝」と呼んだ。[140] Orszagは以前、議会予算局の局長であり、彼のリーダーシップの下で、医療改革への手頃で効果的なアプローチを作成するためにコスト分析を使用することに焦点を当てていました。Orszagは、ヘルスケア改革が彼の遺産になりたかったので、オバマの最重要議題になったと主張しました。[141]ニューヨーカーのライアン・リッツァの記事によると、「オバマ予算の核心は、最も効果的な治療法の研究で権限を与えられた政府であるオルザグの信念です」。オバマ氏は「オルザグの比較有効性の論文に対する彼の大統領職」に賭けた。[142] Orszagの方針は、Elliott S. Fisher、DavidWennbergなどが共同執筆したTheAnnals of Internal Medicine [143]の記事の影響を受けました。この記事は、多くの手順、治療法、および検査がそれらの医学的価値のわずかな証拠とともに提供されていたという共著者の研究に基づいた強力な証拠を提示しました。これらの手順とテストを排除できれば、この証拠は、医療費が無保険の人々に医療を提供するための節約を提供する可能性があることを示唆しています。[144]読んだ後「ダートマスの調査結果」[145]を使用して、ハードデータを使用してメディケア費用の大幅な変動があるテキサス州の2つの郡を比較したニューヨーカーの記事で、オバマ氏はスタッフ全員がそれを読むように指示しました。[146] 何よりも、ダートマスのデータはオバマに興味をそそられた[147]。それは彼に医学を再形成するための学問的根拠を与えたからである。[148]

ハードデータに基づいて医療オプションの有効性を比較するという概念（「比較有効性」と「根拠に基づく医療」）は、ダートマス研究所の創設者であり、情報に基づく医療決定財団の共同創設者であるジョンE.ウェンバーグによって開拓されました。保険会社がダートマスの調査結果を実装するのを支援するために彼と彼の研究者が作成したベンチャーであるHealthDialogInc。の作成および上級顧問。

ヘルスケアの討論、2008–10

ヘルスケア改革は、 2008年の民主党予備選挙での主要なトピックでした。レースが狭まるにつれ、2人の主要な候補者であるヒラリー・クリントンと最終的な候補者であるバラク・オバマによって提示された計画に注目が集まりました。各候補者は、毎年ある時点で健康保険に加入していないと推定される約4,500万人のアメリカ人を対象とする計画を提案しました。クリントンの提案は、すべてのアメリカ人が補償範囲（事実上、個々の任務）を取得することを要求したであろうが、オバマの提案は、任務なしで補助金を提供した。[149] [150]

総選挙で、オバマ氏は、ヘルスケアの修正が大統領としての彼の最優先事項の1つになると述べた。[151]オバマと彼の反対者であるジョン・マケイン上院議員は、計画は異なっていたが、両方とも健康保険改革を提案した。マケインは、個人市場で購入した健康保険の税額控除を提案しました。これ により、2018年までに無保険者の数が約200万人減少すると推定されています。オバマは、民間および公的団体保険、所得ベースの補助金、消費者保護、およびメディケイドの拡大を提案しました。 SCHIPは、当時、無保険者の数を2018年までに3390万人削減し、より高いコストで削減すると見積もられていました。[152]

オバマ大統領が医療制度改革に関する議会で演説、2009年9月9日

オバマ氏は、2009年2月の議会合同会議で、議会と協力して医療改革の計画を策定する意向を発表しました。[153] [154] 7月までに、一連の法案が衆議院内の委員会によって承認された。[155]上院側では、6月から9月にかけて、上院財務委員会が一連の31回の会議を開催して提案を作成した。このグループ、特に民主党のマックスボーカス、ジェフビンガマン、ケントコンラッド、共和党のマイクエンジ、チャックグラスリー、オリンピアスノー— 60時間以上会い、彼らが議論した原則は、他の委員会と協力して、上院法案の基礎となりました。[156] [157] [158]

議会の民主党員とMIT経済学部のジョナサングルーバー教授[159]やデビッドカトラーなどの健康政策の専門家は、逆選択や「フリーライディング」が発生しないようにするために、保証された問題にはコミュニティの評価と個人の義務の両方が必要であると主張しました保険の「死のスパイラル」。[160]彼らは、上院での議事妨害防止支援は、単一支払者などのより進歩的な計画には存在しないと結論付けた後、このアプローチを選択した。。法案の起草者は、超党派のアイデアを意図的に利用することで、元上院多数党首のハワード・ベイカー、ボブ・ドール、トム・ダシュル、ジョージ・J・ミッチェルが支持した。[161] [162]

しかし、提案に個々の任務が組み込まれた後、共和党はそれを含む法案を議事妨害すると脅迫した。[122] 共和党の対応を主導した上院の少数党指導者 ミッチ・マコーネルは、共和党は法案を支持すべきではないと結論付けた。[163]

同様の任務で以前の提案を支持した人々を含む共和党上院議員は、その任務を「違憲」と表現し始めた。ジャーナリストのエズラ・クラインはニューヨーカーに、「かつて共和党内で幅広い支持を得ていた政策は、突然統一された反対に直面した」と書いた。[126]

改革はロビイストから注目を集め[164]、過去の提案に反対したグループの支持を得るためのロビーグループと支持者の間の取り決めを含む。[165] [166] [167]

2009年9月12日、ワシントンの納税者行進でのティーパーティー抗議者

2009年8月の夏の議会休会期間中、多くのメンバーが地区に戻り、提案についてタウンホールミーティングを開催しました。初期のティーパーティー運動は抗議を組織し、多くの保守的なグループと個人が提案された改革に反対するために会議に出席した。[154]討論の過程で、下院議員に対して脅迫が行われた。[168]

2009年9月、オバマは交渉を支持する議会合同会議に別の演説を行った。[169] 11月7日、衆議院は220-215票で手頃な価格のアメリカ医療法を可決し、上院に転送して可決した。[154]

上院

上院は、下院がまだ機能している間に、独自の提案に取り組み始めました。アメリカ合衆国憲法は、すべての歳入関連の法案が下院で発生することを要求しています。[170]この要件を正式に遵守するために、上院は、サービスメンバーの固定資産税の変更に関する法案であるHR3590を再利用しました。[171]それは、内国歳入法の歳入関連の修正として下院によって可決されました。この法案は、法案の元の内容を破棄して、その医療制度改革提案のための上院の手段になりました。[172]法案は最終的に、上院保健財政によって好意的に報告された提案の要素を組み込んだ。委員会。共和党上院の少数派が議事妨害を誓うと、上院を通過するには60票が必要になるでしょう。[173]第111議会の開始時に、民主党は58票を獲得した。ミネソタ上院選挙は最終的に民主党のアル・フランケンが勝利し、59人になりました。アーレン・スペクターは2009年4月に民主党に切り替わり、議事妨害を終わらせるのに十分な60議席を獲得しました。

中程度の民主党員を満足させ、共和党の上院議員を乗せることを試みて交渉が行われた。共和党のベネット、エンジ、グラスリー、スノーに特に注意が払われました。

10月15日の財務委員会の投票後、交渉は民主党の穏健派に向けられました。上院多数党首の ハリー・リードは中道政治家を満足させることに焦点を合わせた。コネチカット州のジョー・リーバーマン、民主党員集会で党員集会を開いた独立党員、そして保守的なネブラスカ州民主党員のベン・ネルソン氏が支持を表明した。法案に公的オプションを含まないというリーバーマンの要求[160] [174]は満たされましたが、[175]支持者は、バーモント州の失敗したグリーンマウンテンケアなどの州ベースの公的オプションを許可するなど、さまざまな譲歩を勝ち取りました。[175] [176]

州による上院投票
  民主的はい（58）
  独立したはい（2）
  共和党（39）
  共和党は投票しない（1）

ホワイトハウスとリードは、2つの譲歩との13時間の交渉の間にネルソンの懸念に対処しました[177]。州がそのように決定した場合、消費者は自己負担で手続きの費用を支払う必要があります。ネブラスカに対してより高いメディケイドの償還率を提供するための修正。[154] [178]妥協の後半は、「コーンハスカーキックバック」[179]と嘲笑的に呼ばれ、後に削除されました。

12月23日、上院は法案に関する議論を終わらせるために60〜39票を投じました。つまり、議事妨害を終わらせるためのクローチャー投票です。[180]その後、法案は2009年12月24日に60-39で可決され、すべての民主党員と2人の無所属議員が賛成し、すべての共和党員が反対した（投票しなかったジム・バニングを除く）。[181]この法案は、米国医師会とAARPによって承認されました。[182]

2010年1月19日、マサチューセッツ州の共和党員スコットブラウンは、共和党の議事妨害を維持するために必要な41票を共和党の少数派に与えることをキャンペーンして、最近亡くなったエドワードケネディに代わる特別選挙で上院に選出されました。[154] [183]​​ [184]さらに、ケネディの伝統的な民主党のマサチューセッツ州議席を失うことの象徴的な重要性により、多くの議会民主党員は法案の政治的費用について懸念を抱いた。[185] [186]

家

議会地区による下院投票
  民主的はい（219）
  民主主義なし（34）
  共和党（178）
  代表者なし（4）

民主党が上院で議事妨害を破るために60票を獲得できなくなったため、ホワイトハウスの首席補佐官 ラーム・エマニュエルは、民主党はそれほど野心的な法案に縮小すべきだと主張したが、ナンシー・ペロシ下院議長は 、より穏やかな改革を却下した。 「キディケア」。[187] [188]

オバマは、包括的な改革に固執し続けた。カリフォルニアのAnthemが患者の保険料率を39％も引き上げることを意図したというニュースは、彼に改革の必要性の新しい証拠を与えました。[187] [188] 2月22日、彼は法案を統合するための「上院寄り」の提案を出した。[189]彼は2月25日に両党の指導者との会合を開いた。民主党は、上院の別の投票を避けるために、下院が上院の法案を可決することを決定した。

下院民主党は、最終法案を可決する前に、下院と上院の会議で変更について交渉できると期待していた。上院の法案とは異なる会議から出た法案は、別の共和党議事妨害の上院を通過しなければならないため、ほとんどの民主党議員は、その後の法案によって修正されることを条件に上院の法案を可決することに同意した。[186]彼らは、和解プロセスによって可決される可能性のある医療および教育和解法を起草した。[187] [190] [191]

1974年の議会予算法によれば、和解は議事妨害の対象となることはできません。ただし、調整は予算の変更に限定されているため、そもそもACAに合格するためにこの手順が使用されていませんでした。法案には本質的に予算外の規制がありました。[192] [193]すでに可決された上院法案は和解によって可決されることはできなかったが、下院民主党の要求のほとんどは予算であった。メディケイドの取引—主に税金と支出が関係します。言い換えれば、それらはまさに和解に適した種類の政策です。」[190]

残りの障害は、当初は法案を支持することを躊躇していたバート・ストゥパックが率いるプロライフ民主党員の極めて重要なグループでした。このグループは、中絶のための連邦資金の可能性が反対を正当化するのに十分重要であることに気づきました。上院の法案には彼らの懸念を満足させる言葉が含まれていませんでしたが、中絶は予算外であるため、和解法案で中絶に対処することはできませんでした。代わりに、オバマは大統領命令13535を発行し、ハイド改正の原則を再確認しました。[194]これは、Stupakと彼のグループのメンバーの支持を獲得し、法案の通過を保証した。[191] [195]下院は2010年3月21日に上院法案を219〜212票で可決し、34人の民主党員と178人の共和党員全員が反対票を投じました。[196]同日220-211年までに2番目の法案を可決した（上院は数日後の56-43までに和解を介してこの法案を可決した）。ACAの通過の翌日、3月22日、共和党はそれを廃止する法律を導入しました。[197]オバマは2010年3月23日にACAに署名した。[198]

制定後

通過以来、共和党は60回以上手ごろな価格のケア法の全部または一部を廃止することに投票しました。[199]

2017年の減税および雇用法により、2019年以降、個人の義務に違反した場合の罰金が撤廃されました。（要件自体は引き続き有効です。）[15] 2019年、議会は健康保険給付に対するいわゆる「キャデラック」税を廃止しました。 、医療機器に対する税金、および健康保険税。[要出典]

影響

2016年の情報源による米国の健康保険の補償範囲。CBOは、ACA / Obamacareが、交換およびメディケイドの拡大によって補償された2,300万人の責任を負っていると推定しました。[5]
このチャートは、対象となる人の数、補助金の前後の費用、世論など、医療保険制度改革のいくつかの側面を示しています。

カバレッジ

法律により、健康保険に加入していない人の数と割合が大幅に減少しました。CDCは、健康保険に加入していない人の割合が2010年の16.0％から2016年1月から6月にかけて8.9％に低下したと報告しました。予算局は2016年3月に、約1,200万人が交換の対象となり（そのうち1,000万人が補助金を受け取った）、1,100万人がメディケイドに追加されたと報告しました。さらに100万人がACAの「基本的な健康プログラム」の対象となり、合計で2400万人になりました。[5]CBOは、ACAが2016年に無保険者の正味数を2,200万人削減すると推定しました。これは、上記の数値をわずかに異なる計算で合計2,600万人、 「雇用ベースの保険」と「非グループ」の削減で400万人を差し引いたものです。およびその他の報道」。[5]

米国保健社会福祉省（HHS）は、2016年2月の時点で、20.0百万人の成人（18〜64歳）がACAを介して医療保険に加入していると推定しています。[6]同様に、Urban Instituteは、2016年に1,920万人の非高齢者が2010年から2015年に健康保険に加入していることを発見しました。[202] 2016年、CBOは無保険者を約2,700万人、つまり人口の約10％と推定しました。または、許可されていない移民を除いて7〜8％。[5]

メディケイドを拡大した州では、2016年の第1四半期に平均7.3％の無保険率でしたが、18〜64歳の成人では14.1％の無保険率ではありませんでした。[203] 2016年12月の時点で、32の州（ワシントンDCを含む）がメディケイド拡張を採用しました。[204]

2017年の調査によると、ACAは医療アクセスにおける社会経済的格差を縮小しました。[205]

Affordable Care Actは、無保険の18歳から64歳までのアメリカ人の割合を2010年の22.3％から2016年には12.4％に減らしました。ACAの制定から10年後には約2,100万人が保険に加入しています。[206] [207]制定から10年後の研究では、ACAも健康にプラスの効果をもたらし、死亡率の低下を引き起こしたことが示されました。[207]

税金

Excise taxes percentage 2015

Affordable Care Actによる物品税は、2015会計年度に163億ドルを調達しました。113億ドルは、市場シェアに基づいて健康保険会社に直接課される物品税によるものです。処方薬の輸入業者と製造業者には、合計30億ドルの年間物品税が課せられました。

個人の義務税は、個人あたり695ドル、または家族あたり最低2,085ドルで、世帯収入の2.5％（どちらか高い方）に達しました。2018年末に税は0に引き下げられました。[208]

2018会計年度には、個人と雇用主の義務により、それぞれ40億ドルが得られました。保険会社と製薬会社に対する物品税は180億ドル増加しました。所得税の追加料金は4370億を生み出しました。[209]

ACAは、所得税の追加料金と補助金により、税引き後に測定される所得の不平等を減らしました。[210] CBOは、2016年に法律に基づいて支払われた補助金は、それを受け取った1,000万人の個人に対して、1人あたり平均4,240ドル、およそ420億ドルであると推定しました。雇用者市場への税補助金は、2016年に1人あたり約1,700ドル、つまり合計2,660億ドルでした。[5]

保険交換

2016年8月の時点で、15の州が独自の健康保険市場を運営しています。他の州は、連邦取引所を使用するか、連邦政府と協力して運営されているか、連邦政府によって支援されています。[211] 2019年までに、12の州とワシントンDCが独自の取引所を運営しました。[212]

実際のメディケイドの拡大

2020年7月1日現在の州によるメディケイドの拡大[213]
  メディケイド拡張を採用
  議論中のメディケイドの拡大
  メディケイド拡張を採用しない
ACAの下でメディケイドを拡大した州は、さまざまな所得水準で2018年の無保険者率が低かった。[214]

2019年12月の時点で、37の州（ワシントンDCを含む）がメディケイド拡張を採用しました。[204]メディケイドを拡大した州は、2016年の第1四半期に平均7.3％の無保険率でしたが、18〜64歳の成人のその他の州は14.1％の無保険率でした。[203] 2012年の最高裁判所の判決を受けて、州がACAの下でメディケイドを拡大しなければメディケイドの資金を失うことはないと主張し、いくつかの州はこのオプションを拒否しました。全国の無保険人口の半分以上がこれらの州に住んでいました。[215]

Centers for Medicare and Medicaid Services （CMS）は、2015年の拡張コストは1人あたり6,366ドルであり、以前の見積もりを約49％上回っていると推定しました。推定900 万から1000万人がメディケイドの対象となり、そのほとんどが低所得の成人でした。[216]カイザーファミリー財団は、2015年10月に、メディケイドの拡大を拒否した州のために、310万人の追加の人々がカバーされなかったと推定した。[217]

多くの州では、所得のしきい値は貧困ラインの133％を大幅に下回っていました。[218]多くの州は、どの収入レベルでも子供がいない成人がメディケイドを利用できるようにしなかった。[219]貧困ライン以下の人々は交換保険プランへの補助金を利用できなかったため、そのような個人には新しい選択肢がなかった。[220] [221]たとえば、子供がいて貧困ラインの32％未満の収入がある健常な成人のみがメディケイドの対象となるカンザスでは、収入が貧困レベルの32％から100％の人々（ 3人家族の場合は6,250ドルから19,530ドル）は、メディケイドと連邦政府の両方の補助金が保険を購入する資格がありませんでした。不在の子供、健常な大人はそこでメディケイドの資格がありませんでした。[215]

メディケイド拡大拒否の影響に関する研究では、最大640万人がメディケイドの収入が多すぎるが、交換補助金の対象にはならないだろうと計算されました。[ 222]いくつかの州は、2020年に10％の貢献をする余裕がないと主張した。メディケイドの報道、[225]

2016年の調査によると、どちらもメディケイドを拡大したケンタッキー州とアーカンソー州の住民は、医療サービスを受ける可能性が高く、緊急治療室の費用が発生したり、医療費の支払いに問題が発生したりする可能性が低くなっています。メディケイドの拡大を受け入れなかったテキサスの住民は、同じ期間に同様の改善を見ませんでした。[226]ケンタッキー州はマネージドケアの強化を選択し、アーカンソー州は民間保険に助成金を支給した。その後、アーカンソー州知事とケンタッキー州知事は、プログラムの削減または変更を提案しました。2013年から2015年にかけて、無保険者率はアーカンソー州で42％から14％に、ケンタッキー州で40％から9％に低下しましたが、テキサス州では39％から32％に低下しました。[227]

2016年のDHHSの調査によると、拡大したメディケイドは、低所得の加入者が少なく、平均して高所得の加入者よりも健康状態が悪いため、交換政策の保険料が低くなっています。[228]

2019年9月、国勢調査局は、ACAの下でメディケイドを拡大した州はそうでない州よりも無保険率がかなり低いと報告しました。たとえば、貧困レベルの100％から399％の成人の場合、2018年の無保険者率は拡大州で12.7％、非拡大州で21.2％でした。無保険率が10％以上の14州のうち、11州はメディケイドを拡大していませんでした。[214]メディケイドの拡大による無保険者率の低下は、低所得の成人の間でケアへのアクセスを拡大し、ACA後の研究は、手頃な価格、医師へのアクセス、および通常のケアのソースの改善を示しています。[229]

健康改革モニタリング調査の全国データを使用した調査では、低所得（最大138％FPL）と中所得（139-199％FPL）の成人の間で、費用と医療費の支払い不能による満たされていないニーズが大幅に減少したことがわかりました。 2回目の登録期間までに低所得の成人の費用が約11パーセントポイント減少したため、ニーズが満たされていません。[229]重要なことに、メディケイド拡大州の低所得成人では、非拡大州と比較して、費用に関連する満たされていない医療ニーズ、投薬のスキップ、医療費の支払い、および年間の自己負担額の問題が大幅に減少しています。[229]

同様に、メディケイドの拡大により、低所得の成人による医師の診察が6.6％増加し、子供がいない低所得の成人の歯科診療やがん検診などの予防的ケアの利用が増加しました。[229]メディケイドの拡大による医療保険の改善は、精神障害および物質使用障害のある成人、外傷患者、癌患者、HIVと共に生きる人々など、さまざまな患者集団で見られます。[230] [231] [232] [233]2011〜13年と比較して、2014年には、精神障害のある成人の無保険率が5.4パーセントポイント減少し（21.3％から15.9％）、物質使用障害のある成人の無保険率が5.1パーセントポイント減少しました（ 25.9％から20.8％）; カバレッジの増加は主にメディケイドを通じて発生します。[233]メンタルヘルス治療の使用は、43％から45.1％に2.1パーセントポイント増加しました。[233]

全国の外傷患者の無保険者率は約50％減少しています。[230]拡張状態の成人外傷患者は、非拡張状態の成人外傷患者と比較して、無保険率が13.7パーセントポイント減少し、それに伴ってリハビリテーションへの退院が7.4パーセントポイント増加した。[234]メディケイドの拡大と扶養家族の補償範囲の拡大に続いて、メリーランド州で急性外傷で入院した若年成人は、リハビリテーションが60％増加し、死亡率が25％減少し、救助失敗が29.8％減少した。[235]2010年から乳がん、肺がん、結腸直腸がん、前立腺がん、または甲状腺がんと診断された85万人以上の患者を評価した、国立がん研究所の監視、疫学、および最終結果（SEER）プログラムを使用した研究で、がん患者に対するメディケイドの拡大の迅速な影響が実証されました。この研究では、2014年のがん診断は2010年から2013年の間に行われた診断と比較して絶対1.9パーセントポイントおよび無保険率の33.5％の相対的減少と関連していることがわかった。[232]監視、疫学、 2010年から2014年までの最終結果（SEER）プログラムのデータによると、メディケイドの拡大は、すべてのがんを合わせた初期段階（insitu、局所、または地域）の診断で6.4％の純増加と関連していることがわかりました。[236]

米国疾病予防管理センター（CDC）の医療モニタリングプロジェクトのデータによると、2009年から2012年の間に、HIV治療を積極的に受けているHIVと共に生きる人々の約18％が無保険であり[237]、治療を受けているHIVに感染した成人は、メ​​ディケイドおよび/またはメディケアを通じて保険をかけられました。これらのプログラムは、社会保障の下で障害としてカバーされるほど病気が進行した場合にのみ資格があります。[237] PLWHのメディケイド適用範囲の拡大は、ウイルス抑制、ケアの維持、入院率、入院時の罹患率などの健康転帰と正の関連があります。[231]Behavioral Risk Factor Surveillance System（BRFSS）の調査データを分析したところ、メディケイドの拡大により、2010年から2015年にかけてすべてのPLWHでウイルス抑制率が年間2.8％増加したことがわかりました。[238]ネブラスカでは、2013-14年にメディケイドの拡大によって新たにカバーされたPLWHは、適格であるが無保険のままであったPLWHよりもウイルス抑制される可能性が4倍高かった。[238]メディケイド拡大の早期採用者として、マサチューセッツ州は、2014年にすべてのPLWHで65％のウイルス抑制率、ヘルスケアで保持されたもので85％の率を発見し、どちらも全国平均を大幅に上回っています。[238]

4つのメディケイド拡張州と2つの非拡張州での2012年から2014年までの退院データの分析により、無保険PLWHの入院は4つの拡張州で13.7％から5.5％に減少し、2つの非拡張州で14.5％から15.7％に増加したことが明らかになりました。 -拡張状態。[239]重要なことに、無保険のPLWHは、保険付きのPLWHよりも病院で死亡する可能性が40％高かった。[239]メディケイドの拡大に関連する他の注目すべき健康上の結果には、糖尿病患者の血糖モニタリング率の改善、高血圧管理の改善、および術後の主要な罹患率の低下が含まれます。[240]

全米経済研究所（NBER）による2019年7月の調査によると、メディケイドの拡大を制定している州では、統計的に有意な死亡率の低下が見られました。[241]その研究から、メディケイドの拡大をとった州は、「2014年から2017年までの4年間で55歳から64歳までの少なくとも19,200人の成人の命を救った」。[242]さらに、NBERの調査によれば、15,600人の高齢者が、当時メディケイドの拡大を実施しなかった州で早期に死亡した。「メディケイドの拡大による人命救助の影響は大きく、補償範囲を拡大している高齢者の年間死亡率は推定39〜64パーセント減少します。」[242]

多くの州が拡大に失敗したため、多くの民主党員は、郡および地方自治体がメディケイドの拡大に資金を提供できるようにする提案された2021年カバーナウ法を共催しました。[243]

保険料

[244]

国民医療費は、ACAの主要な規定が発効する前（2009年から2013年：3.73％）と後（2014年から2018年：4.82％）の両方で国民所得よりも速く増加しました。[244]プレミアム価格は前後でかなり上昇した。たとえば、2016年に発表された調査によると、17の都市の分析によると、40歳の非喫煙者の2017年の保険料の平均要求額は約9  ％でしたが、Blue Cross Blue Shieldはアラバマ州で40％の増加を提案しました。テキサスでは60パーセントです。[245]しかしながら、これらの費用の一部またはすべては税額控除によって相殺されました。たとえば、カイザーファミリー財団報告によると、2番目に低コストの「シルバープラン」では、40歳の非喫煙者が年間30,000ドルを稼ぐと、税額控除後の2016年と同じ金額（月額約208ドル）を実質的に支払うことになります。表示価格の大幅な上昇。これは全国的に一貫していた。言い換えれば、補助金はプレミアム価格とともに増加し、補助金の対象となる加入者の増加を完全に相殺しました。[246]

雇用者市場における保険料の上昇は2009年以降緩和されました。たとえば、雇用者がカバーする医療保険料は2000年から2005年にかけて69％上昇しましたが、2010年から2015年にかけては27％に過ぎず、[7] 2015年からはわずか3％の上昇でした。 [ 247 ] 2008年から2010年（ACAの通過前）に、健康保険料は年平均10％上昇しました。[248]

いくつかの研究では、金融危機とそれに伴う景気後退が減速の全体を説明することはできず、構造変化が少なくとも部分的な信用を共有している可能性が高いことがわかりました。[249] [250] [251] [252] 2013年の調査では、医療制度の変更が最近のインフレ率の低下の約4分の1の原因であると推定されています。[253] [説明が必要] Paul Krawzakは、コスト管理が医療費の削減に成功したとしても、人口動態の変化、特に人口の増加による長期的な負担を上回るには、そのような努力だけでは不十分である可能性があると主張しました。メディケアについて。[254]

2016年のレビューで、バラク・オバマは、2010年から2014年までの実質加入者あたりのメディケア支出の平均年間成長率はマイナスであり、2000年から2005年までの年間平均4.7％、2006年から2010年までの年間平均2.4％から減少したと主張しました。同様に、民間保険支出の平均実質加入者一人当たりの伸びは、2000年から2005年までの平均6.5％および2005年から2010年までの3.4％と比較して、期間中年間1.1％でした。[255]

控除対象と自己負担

保険料の緩和の要因は、被保険者がより高い控除額、自己負担、および自己負担の上限に直面したことでした。さらに、多くの従業員は、医療貯蓄口座とより高い控除可能なプランを組み合わせることを選択したため、ACAの正味の影響を正確に判断することは困難です。

グループ市場（雇用者保険）の場合、2016年の調査では次のことがわかりました。

  • 控除額は2011年から2016年にかけて63％増加し、保険料は19％増加し、労働者の収入は11％増加しました。
  • 2016年には、5人に4人の労働者が保険控除の対象となり、平均で1,478ドルでした。従業員が200人未満の企業の場合、控除額は平均2,069ドルでした。
  • 控除額が1,000ドル以上の労働者の割合は、2006年の10％から2016年には51％に増加しました。雇用主の貢献を考慮した後、2016年の数値は38％に低下しました。[256]

3分の2がACA取引所によってカバーされている非グループ市場の場合、2015年のデータの調査では次のことがわかりました。

  • 49％は、2014年の36％から、少なくとも1,500ドル（家族の場合は3,000ドル）の個人控除額を持っていました。
  • 多くの交換登録者は、正味控除額を減らす費用分担補助金の資格があります。
  • 登録者の約75％は、医師や病院の選択に「非常に満足」または「ある程度満足」していましたが、年間控除額にそのような満足を示したのは50％にすぎませんでした。
  • ACA取引所の対象となる人々の52％は保険によって「十分に保護されている」と感じていましたが、グループ市場では63％がそのように感じていました。[257]

健康成果

2014年の研究によると、 ACAは2010年から2013年までに推定50,000人の予防可能な患者の死亡を予防した可能性があります。[259]

カイザー財団によると、残りの州でメディケイドを拡大すると、最大450万人がカバーされるとのことです。[260] 2021年の研究では、メディケイド拡大プログラムを選択した州では、選択しなかった州と比較して死亡率が大幅に低下していることがわかりました。研究は、メディケイドを拡大しないという州の決定が2014年から2017年までに約15,600人の過剰死亡をもたらしたと報告した。[261] [262]

ACAに基づくDependentCoverage Expansion（DCE）は、歴史的に保険の適用範囲とケアの利用率が低いグループである若年成人のさまざまな健康指標に明らかな影響を及ぼしました。[263]多くの研究は、政策が実施された後、対象年齢層が高齢者グループと比較して民間の健康保険を獲得し、それに伴って通常のケアの提供が改善され、ハイエンドの医療費の自己負担費用が削減されることを示しています。救急科への訪問頻度の減少、入院の3.5％の増加、精神医学的診断による入院の9％の増加、精神疾患の可能性のある人々による専門的なメンタルヘルスケアの利用の5.3％の増加、優れたメンタルヘルスの報告の4％の増加、優れた身体的健康の報告が1.5〜6.2％増加しました。[263]研究によると、DCEは若年成人患者のがんの予防、検出、および治療の改善に関連していることもわかっています。[236][264] 2008-12年の全国健康インタビュー調査で特定された18〜26歳の女性10,010人を対象とした研究では、2010年10月1日の前後を比較すると、HPVワクチン接種の開始と完了の可能性がそれぞれ7.7パーセントポイントと5.8パーセントポイント増加したことがわかりました。 [264] 2007年から2012年までのNationalCancer Database（NCDB）データを使用した別の研究では、DCE後21〜25歳の女性の末期（ステージIII / IV）の子宮頸部がん診断が5.5パーセントポイント減少し、全体的に減少することがわかった。 26〜34歳と比較して、後期診断では7.3パーセントポイント。[236]2007年から2012年までのSEERプログラムのデータを使用した研究では、すべてのがんを合わせた26〜34歳の患者と比較して、19〜25歳の患者のI期疾患での診断が2.7パーセントポイント増加することがわかりました。[236] DCE後のがん治療に焦点を当てた研究では、21〜25歳の子宮頸がん患者の受精能温存治療の受け方が12.8パーセントポイント増加し、26〜34歳の患者と比較して全体で13.4パーセントポイント増加することがわかった。 IIB-IIIC期の結腸直腸がんの19〜25歳の患者は、27〜34歳の患者と比較してタイムリーな補助化学療法を受ける可能性が高くなります。[236]

2018年の2つのJAMA研究では、病院再入院削減プログラム（HRRP）が、心不全と肺炎で入院した患者の退院後の死亡率の増加と関連していることがわかりました。[265] [266] [267] 2019年のJAMAの調査によると、ACAは無保険者による救急科と病院の使用を減少させました。[268]いくつかの研究は、心不全患者の退院後30日、90日、および1年の死亡率の増加は、救急部門の不適切なトリアージシステムによる「システムのゲーム」に起因する可能性があることを示しています。保証され、退院後30日を超えて再入院を遅らせることで、ケアの質と患者の生存を犠牲にして再入院率を下げることができる戦略。[269] HRRPはまた、主に低所得の患者にサービスを提供しているセーフティネット病院に不釣り合いにペナルティを課すことが示された。[270]ランダム化比較試験を使用したQuarterlyJournal ofEconomicsの財務省エコノミストによる2020年の研究（IRSは、健康保険に加入しなかったが他の納税者には罰金を支払わなかったことを示す手紙を一部の納税者に送りました）2年間で、健康保険を取得すると死亡率が12％減少したことがわかりました。[271] [272]この研究は、390万人に送られた手紙が700人の命を救ったかもしれないと結論付けた。[271]

2020年のJAMA研究では、ACAの下でのメディケアの拡大が進行期の乳がんの発生率の低下と関連していることがわかりました。これは、メディケイドのアクセス可能性が乳がんの早期発見とより高い生存率につながったことを示しています。[273]最近の研究はまた、メディケイドの拡大、禁煙薬の使用の増加、子宮頸がんのスクリーニング、および結腸鏡検査、ならびにすべてのがんの早期診断の割合およびがん手術の割合の増加に起因している。低所得の患者。[274] [275]これらの研究には、非拡張状態と比較したメディケイド拡張状態での禁煙の確率の2.1％の増加、メディケイド資金による禁煙処方の増加による禁煙薬の使用の24％の増加、率の27.7％の増加が含まれます。メディケイド拡大後のケンタッキー州での結腸直腸癌スクリーニングの結果、それに伴う結腸直腸癌の生存率の改善、および初期診断の増加に起因するメディケイド拡大後の癌発生率の3.4％の増加。[274]

ACAに基づく医療保険制度改革の介入と代替支払いモデルも、健康上の成果を改善する上で有望であることが示されています。[276] [277]退院後の医療提供者の予約と電話によるフォローアップの介入は、一般的な内科外科入院患者の30日間の再入院率を低下させることが示されている。[276]ケアの移行介入による退院後60、90、および180日の再入院率の低下も実証されており、30日死亡率の低下が示唆されている。[276]ケア改善のための一括支払いイニシアチブの一部としての関節形成術バンドルの合計は、入院患者のリハビリテーション施設と急性期後のケア施設への退院を減らし、ケアの質を犠牲にすることなく入院期間を18％短縮し、関節形成術の再入院の合計。その半分は外科的合併症によるものでした。[277]メディケイドの病院価値に基づく購入プログラムは、健康転帰を改善する可能性も示しており、初期の研究では、総患者経験スコア、30日間の再入院率、肺炎および圧迫潰瘍の発生率、および肺炎の30日死亡率。[278]患者中心の医療施設（PCMH）の支払いとケアモデルは、患者をリスク層別化し、集中的なケア管理と高リスク患者へのアウトリーチを提供する集団健康管理へのチームベースのアプローチであり、糖尿病の転帰を改善することが示されています。[279]ペンシルベニア州の慢性治療イニシアチブとして知られる、糖尿病に焦点を当てた広範なPCMHデモンストレーションプログラムでは、A1C検査、LDL-C検査、腎症のスクリーニングとモニタリング、および眼科検査に統計的に有意な改善が見られ、それに伴って減少が見られた。すべての原因による救急科の訪問、救急医療に敏感な救急科の訪問、専門医への救急訪問、およびプライマリケア提供者へのより高い割合の救急訪問。[279]ACAは全体として、糖尿病の補償範囲とケアを改善し、2009-10年に糖尿病を患う18〜64歳の無保険の米国成人350万人のかなりの部分が、インスリンのメディケイドパートDの補償範囲のギャップを埋めるなどの補償範囲と利益を得る可能性があります。[280] 2009〜2010年に未診断の糖尿病を患う18〜64歳の約460万人のうち230万人も、米国予防医療専門委員会の費用分担を禁止しているACAのセクション2713により、ゼロコストの予防医療を利用できるようになった可能性があります。糖尿病スクリーニングなどのタスクフォースグレードAまたはBの推奨サービス。[280]

分布への影響

2014年の医療保険制度改革（ACAまたはObamacare）の分配への影響。ACAは主に上位1％の税金を引き上げ、下位40％の家族の平均で約600ドルの給付に資金を提供しました。

2018年3月、CBOは、ACAが2014年に所得の不平等を減らしたと報告しました。法律により、最低五分位と第2五分位（下位40％）は、それぞれ平均でそれぞれ690ドルと560ドルを受け取り、上位1％の世帯が発生したと述べています。主に純投資所得税と追加のメディケア税のために、追加の21,000ドルを支払う。法律は、上位1％以外の上位5分位（上位20％）の世帯に比較的小さな負担を課しました。[10]

連邦赤字

収入と赤字への影響のCBO見積もり

CBOは複数の研究で、ACAは赤字を減らし、それを廃止すると、主にメディケアの償還削減がなくなるため、赤字が増えると報告しました。[8] [ 9] 2011年の包括的なCBOの見積もりでは、2012年から2021年の期間に2,000億ドルを超える純赤字の削減が予測されました。総収入で、2100億ドルの純赤字削減をもたらしました。[9] CBOは、支出規定のほとんどは2014年まで開始されないが、[282] [283]収入は、その後の数年間の支出を超えると個別に予測した。[284] CBOは、この法案は「ほとんどのサービスに対するメディケアの支払い率の伸びを大幅に減らし、比較的高い保険料の保険プランに物品税を課し、連邦税法、メディケア、メディケイド、およびその他のさまざまな変更を加える」と主張した。その他のプログラム」 [285] —最終的にはメディケア信託基金の支払能力を8年延長します。[286]

この見積もりは、州がメディケイドの拡大をオプトアウトすることを可能にし、それによって関連する連邦資金を放棄することを可能にする最高裁判所の判決の前に行われました。その後、CBOとJCTは予算予測を更新し、判決の影響を見積もると、保険補償条項のコスト見積もりが840億ドル削減されると見積もっています。[287] [288] [289]

2015年6月のCBOは、ACAの廃止により、マクロ経済のフィードバック効果の影響に応じて、2016年から2025年の期間に赤字が1,370億ドルから3,530億ドル増加すると予測しています。CBOはまた、ACAの廃止により、主に労働力の供給を増やすことにより、2021年から2025年までの期間にGDPが平均0.7％増加する可能性が高いと予測しています。[8]

CBOは、予測に伴う不確実性の程度のため、通常、10年間の予算予測期間を超えてコスト見積もりを提供しませんが、この場合、議員の要請により提供することを決定し、20年の赤字削減を見積もりました。 1.2兆ドル。[285] [290] CBOは、「広範囲の変化が起こる可能性がある」と警告しながら、2020年代にGDPの半分の範囲で赤字の削減を予測した。[291]

2017年、CBOは、個々のマンデートを廃止するだけで、10年間の赤字を3380億ドル削減できると見積もっています。[292]

CBO予測に関する意見

CBOのコスト見積もりは、2010年から2019年にかけてメディケアの支払いを2,000億ドル以上増加させる可能性のある法律の影響を除外したため、批判されました。[293] [294] [295]ただし、いわゆる「ドキュメント修正」はACAの有無にかかわらず存在していたであろう別の問題。[296] [297] [298]予算と政策の優先順位に関するセンターは、議会がメディケアの貯蓄を実施した良い記録を持っていることに反対した。彼らの研究によると、議会は、メディケアの節約を生み出すために過去20年間に制定された規定の大部分の実施を追跡しましたが、文書の修正ではありませんでした。[299] [300]貯蓄条項が廃止された2015年にドキュメントの修正は廃止され、その支出の制限が完全になくなりました。[301]

医療経済学者の UweReinhardt氏は、「議会予算局が提案された法案を採点しなければならない厳格で人為的な規則は、残念ながら、法案の財政的影響の可能性について最良の偏りのない予測を生み出すことはできない」と書いた。[302] ダグラス・ホルツ・イーキンは、この法案は赤字を5,620億ドル増やすと主張した。なぜなら、それは収入を前倒しし、利益を後押ししたからだと彼は主張した。[303]

シャイバーとコーンは、法の赤字への影響に関する批判的な評価を拒否し、予測は赤字削減を過小評価する方向に偏っていると主張した。彼らは、例えば、予防医療からの節約を説明するよりも、特定の数の人々への一定レベルの補助金の費用を説明する方が簡単であり、CBOは費用を過大評価し、健康法の節約を過小評価した実績があると述べました; [304] [305]は、「電子医療記録のより多くの使用[306]や医師間のケアの調整を強化するための金銭的インセンティブなど、医療提供の革新は、医療の絶え間ない上昇を遅らせると同時に、大幅な節約をもたらすだろう」と述べています。費用 ...しかし、CBOはその計算でそのような節約を考慮しませんでした。なぜなら、イノベーションは実際にはそれほど大規模に、または互いに協調して試されていなかったためです。つまり、節約を証明するための確かなデータはあまりありませんでした。実体化する。」[304]

2010年、 David Walkerは、CBOの見積もりは、法律が変更されないという仮定に基づいているため、正確ではない可能性が高いと述べました。[307]

雇用主の任務とパートタイムの仕事

雇用主の義務は、健康保険がフルタイムの労働者にのみ提供される50歳以上の雇用主に適用されます。[308]批評家は、代わりにパートタイマーを雇うという逆インセンティブを生み出したと主張した。[309] [310]しかし、2010年3月から2014年の間に、パートタイムの仕事の数は23万人減少し、フルタイムの仕事の数は200万人増加した。[311] [312]公共部門では、フルタイムの仕事が民間部門よりもはるかに多くパートタイムの仕事に変わった。[311] [313] 2016年の調査では、ACAがパートタイムの雇用を増やしたという限られた証拠しか見つかりませんでした。[314]

いくつかの企業とバージニア州は、パートタイムの従業員に週29時間の上限を追加しました[315] [信頼できない情報源？] [316] [信頼できない情報源？]フルタイム労働者の30時間以上の定義を反映する。[308] 2013年の時点で、労働力をよりパートタイムの時間にシフトしている企業はほとんどありません（ミネアポリス連邦準備銀行の調査では4％ ）。[310]労働時間の傾向[317]と大不況からの回復は、パートタイムからフルタイムへのシフトと相関しています。[318] [319]その他の交絡の影響には、健康保険が従業員の誘致と維持に役立ち、生産性が向上し、欠席が減少することが含まれます。小規模で安定した労働力から、対応するトレーニングと管理のコストを削減します。[310] [317] [320]比較的少数の企業が50人以上の従業員を雇用しており[310]、それらの90％以上がすでに保険を提供しています。[321]

ほとんどの政策アナリスト（右と左の両方）は、雇用主の義務条項に批判的でした。[309] [321]彼らは、パートタイムの時間に関する逆インセンティブは、たとえ既存の計画を変更しなかったとしても、現実的で有害であると主張した。[322] [323]企業の50人目の労働者の限界費用の上昇は、企業の成長を制限する可能性があること。[324]報告と管理の費用は、雇用主の計画を維持する費用の価値がなかった。[322] [323]そして、雇用主の義務は適切なリスクプールを維持するために不可欠ではないことに留意した。[325] [326]この規定は、免除を認められなかった企業利益と一部の組合からの声の反対を生み出した。[323] [327]

病院

2010年の初めから2014年11月まで、地方の43の病院が閉鎖されました。批評家は、新しい法律がこれらの閉鎖を引き起こしたと主張した。多くの地方病院は、1946年のヒルバートン法からの資金を使用して建設されました。これらの病院のいくつかは他の医療施設として再開されましたが、救急治療室（ER）または緊急治療センターを運営しているのはごく少数でした。[328]

2010年1月から2015年の間に、ER医師の4分の1が患者の大幅な急増を経験したと述べましたが、半数近くはわずかな増加を経験しました。ER医師の10人に7人は、患者数の大幅な増加に対処するためのリソースが不足していると主張しました。ER患者数の増加の最大の要因は、より多くの被保険者を処理するにはプライマリケア提供者が不十分であったことでした。[329]

いくつかの大手保険会社がACOを設立しました。多くの病院が合併して医師の診療を購入し、プロバイダー業界が大幅に統合されました。市場シェアの拡大により、保険会社との連携が強化され、患者ケアの選択肢が減少しました。[109]

経済的影響

Affordable Care Actのカバー率、雇用者市場のコスト傾向、予算への影響、および所得の不平等の側面

CBOは、2015年6月に、ACAを廃止すると次のようになると推定しました。

  • 政府支出（補助金への）は、受領者による支出に部分的にしか置き換えられなかったため、短期的にはGDPを減少させます。
  • 2021年から2025年の期間に、労働力の供給と総報酬を約0.8％と0.9％増やします。CBOは、ACAのメディケイドと補助金の適格性の拡大、および所得とともに上昇する税額控除を労働の阻害要因として引用しました。したがって、ACAを廃止すると、これらの阻害要因が取り除かれ、労働者がより多くの労働力を供給できるようになり、2021年に比べて労働時間の合計が約1.5％増加します。 –2025期間。
  • 資本所得に対するより高い税率を取り除き、それによって投資を奨励し、長期的には資本ストックと生産高を引き上げます。[8]

2015年、米国経済政策研究センターは、週に30時間以上働く従業員のACA要件[330]を回避するために、企業が労働時間を削減しているという証拠を発見しませんでした。[331]

CBOは、ACAは労働力の規模と労働時間数をわずかに削減すると推定しました。これは、一部の人が保険のために雇用主に拘束されなくなるためです。ジョナサン・コーンは、ACAの主な雇用効果は雇用のロックを緩和することであり[332]、改革の唯一の重要な雇用への影響は、保険をかけ続けるためだけに働いていた人々の引退であると主張した。[333]

世論

Congressional Democrats celebrating the 6th anniversary of the Affordable Care Act in March 2016 on the steps of the U.S. Capitol.
議会の民主党員は、国会議事堂の階段で手頃な価格のケア法の6周年を祝います。

2009年から2010年にかけての立法討論で議論された特定の計画に反応して、国民の見解はますます否定的になりました。承認は政党、人種、年齢によって異なりました。いくつかの要素は、より広く支持された（既存の条件）または反対された（個々の義務）。

2010年の世論調査では、回答者の62％が、ACAは「個人的に医療に費やす金額を増やす」と考え、56％は法案が「政府に医療への関与を過度に与える」と述べ、19％は彼らと彼らの家族は法律を使うほうがよいと思った。[334]他の世論調査では、人々は法律が予想以上の費用がかかり、費用を管理するのに十分ではないことを懸念していることがわかった。[335]

2012年の世論調査では、44％が法を支持し、56％が反対しました。民主党の75％、無所属の27％、共和党の14％が法を支持しました。82％は、保険会社が既存の状態の人々への補償を拒否することを禁止することを支持し、61％は、子供が26歳まで両親の保険にとどまることができるようにすることを支持し、72％は、50人以上の従業員を抱える企業に従業員に保険を提供することを要求することを支持しました。 ％は、保険を所有するか、罰金を支払うという個人の義務を支持しました。政党の所属別では、共和党の19％、無党派の27％、民主党の59％がこの任務を支持しました。[336]他の世論調査では、交換、中小企業のプール、他の消費者との無保険者、補助金の提供など、多数派の支持を受けている追加の規定が示された。[337][338]

一部の反対派は、改革が十分に進んでいないと信じていました。2012年の調査によると、共和党の反対派の71％が全体的にそれを拒否し、29％は改革が十分に進んでいないと信じていました。独立した対戦相手は67％から33％に分けられました。そして、民主的な反対派のはるかに小さなグループの中で、49％が全体的にそれを拒否し、51％がもっと欲しかった。[336]

2013年6月、国民の過半数（52〜34％）が、「議会は法を廃止するのではなく、法を実施またはいじくり回したい」という願望を示しました。[339]最高裁判所が個々の任務を支持した後、2012年の世論調査では、「ほとんどのアメリカ人（56％）は、オバマ大統領の医療法の批評家がそれを阻止し、他の国内問題に進む努力をやめることを望んでいる」と述べた。[340]

2013年10月の時点で、約40％が賛成で、51％が反対でした。[341] [342]白人の約29％が法律を承認したのに対し、ヒスパニック系の61％とアフリカ系アメリカ人の91％。[343]高齢者の大多数はこの考えに反対し、40歳未満の大多数は賛成した。[344]

2014年の世論調査では、アメリカ人の26％がACAを支持していると報告されています。[345] 2014年の世論調査では、回答者の48.9％がACAについて不利な見方をしていたのに対し、38.3％は好意的な見方をしていた（5,500人以上）と報告されています。[346]別の人は、回答者の8％が、医療保険制度改革法が「現在のようにうまく機能している」ことに同意したと主張した。[347] 2014年後半、ラスムセンの世論調査では、廃止：30％、そのままにする：13％、改善：52％と報告されました。[348]

2015年の世論調査では、アメリカ人の47％が医療法を承認したと報告されています。主要な調査で、不承認よりも承認された回答者の方が多いことが示されたのはこれが初めてでした。[349] 2016年12月の世論調査では、次のように報告されています。b）26％が法律全体を廃止したいと考えていました。c）19％が、法の施行をそのまま進めたいと考えていた。d）17％が法律の内容を縮小したいと考えており、残りは未定です。[350]

2017年1月に行われたFoxNewsとNBC / WSJからの個別の世論調査では、初めて見なかったよりも多くの人々が法律を好意的に見ていたことが示されました。法案の人気が高まった理由の1つは、かつて法案に反対していた民主党員（多くは依然として「すべての人にメディケア」を好む）が、ACAが廃止の脅威にさらされていたために立場を変えたことです。[351]別の2017年1月の世論調査では、回答者の35％が「Obamacare」と「AffordableCareAct」が異なるか知らなかったと考えていると報告されました。（約45％は、「オバマケアの廃止」が「医療保険制度改革の廃止」を意味するかどうかわからなかった。）39％は、「ACAが廃止された場合、多くの人々がメディケイドまたは民間健康保険の補助金を通じて補償を失うことになる」ことを知らなかった。代替案は制定されなかった」と述べ、民主党員は共和党員（47％）よりもその事実を知っている可能性がはるかに高い（79％）。[352] 2017年の調査によると、公的医療保険プログラムでの個人的な経験が、共和党員と情報量の少ない有権者の間で最も顕著に、医療保険制度改革への支持を高めた。[353]

政治的側面

「オバマケア」

「オバマケア」という用語は、もともと蔑称として敵対者によって造られました。Elspeth Reeveの調査によると、この表現は2007年の初めに使用され、一般的には無保険者の対象範囲を拡大するという候補者の提案を説明する作家によって使用されました。[354]この用語は、2007年3月にヘルスケアロビイストのジャンヌシュルテスコットが次のように書いたときに正式に登場しました。 、そして1990年代から完全に改造され、改造された「ヒラリーケア」。[355] [356] 2007年5月、ミット・ロムニーそれを政治的言説に紹介し、「税金を上げたり、政府に医療を引き継いだりせずに、どうすればそれらの人々に保険をかけることができるだろうか」と述べた。そして、私たちがそれをしなければ、民主党員はそうするでしょう。民主党員がそれをするなら、それは社会化された医学になるでしょう。それは政府が管理するケアになるでしょう。それはヒラリーケアまたはバラクオバマケアとして知られるものになるでしょう。 、またはあなたがそれを呼びたいものは何でも。」[355]

2012年半ばまでに、オバマケアは支持者と反対者の両方が使用する口語的な用語になりました。[354]オバマ氏は、「オバマ氏が気にかけていると言っても問題ない。私は気にかけている」とニックネームを支持した。[357]

よくある誤解

「死の陪審員」

2009年8月7日、サラ・ペイリンは、病気の患者が医療に「ふさわしい」かどうかを決定するグループを表すために「死の陪審員」という用語を作成しました。[358]「死の陪審員」は、初期の草案に関する2つの主張に言及した。

1つは、法律の下で、高齢者は年齢のために介護を拒否される可能性があるということであり[359]、もう1つは、政府が高齢者に介護を受ける代わりに人生を終えるように忠告するというものでした。これらの主張の表向きの根拠は、独立支払諮問委員会（IPAB）の規定でした。[360]IPABには、特定の3年間に法定支出レベルを超えた場合に、費用効果の高い治療法と費用回収措置の採用を促進することにより、メディケアに費用節約の変更を推奨する権限が与えられました。実際、取締役会は、2020年以前に支払いを減らすような変更を推奨することは禁止されており、保険料、給付、適格性、税金の変更、または配給につながるその他の変更を推奨することも禁止されていました。[361] [362]

その他の関連する問題は、アドバンスケアプランニングの相談に関するものでした。ハウス改革提案のセクションでは、終末期の健康計画（多くの民間プランでカバーされています）について、メディケア受給者に患者が要求する相談を提供するために医師に払い戻しを行いました。患者は、要求に応じて、受けたいケアの種類を指定します。[363]この規定はACAに含まれていませんでした。[364]

2010年、ピュー研究所は、アメリカ人の85％がこの主張に精通しており、30％が、3回の同時世論調査に裏打ちされてそれが真実であると信じていたと報告しました。[365]申し立ては、PolitiFactの2009年の「Lieof the Year」、[358] [366] FactCheck.orgの「whoppers」の1つ[367] [368] 、およびアメリカ方言学会による最も法外な用語と名付けられました。 。[369] AARPは、そのような噂を「ひどい、さらには残酷な歪曲に満ちている」と表現した。[370]

議員

ACAは、国会議員とそのスタッフに、連邦職員に提供される保険（連邦従業員健康保険プログラム）を使用する代わりに、交換または法律で承認されたその他のプログラム（メディケアなど）のいずれかを通じて健康保険を取得することを義務付けています。[371] [372]

不法移民

ACAは、「無許可の（不法）外国人」に対する保険補助金を明示的に拒否しています。[55] [56] [373]

「死のスパイラル」を交換する

County By County Projected Insurer Participation in Health Insurance Exchanges.png

反対派は、既存の条件の規定なしで即時の補償を組み合わせると、人々が病気になるまで保険に加入するのを待つことにつながると主張しました。個々の義務は、人々が待たずに保険に加入するように促すように設計されました。これは「デススパイラル」と呼ばれています。[374] 2013年以降、多くの保険会社はリスクプールが小さすぎると主張して特定の市場を離れました。

州ごとの保険会社の中央値は、2014年に4.0、2015年に5.0、2016年に4.0、2017年に3.0でした。2017年に5つの州に1つの保険会社があり、13に2つ、11に3つありました。残りは4つ以上ありました。[375]

「あなたがあなたの計画が好きなら」

ACAの討論中および討論後のさまざまな時点で、オバマ氏は「あなたがあなたの健康保険計画が好きなら、あなたはあなたの健康保険計画を維持することができるでしょう」と言いました。[376] [377]しかし、2013年秋に、個別の保険契約を結んでいる何百万人ものアメリカ人が保険プランが終了したという通知を受け取り[378]、さらに数百万人が現在のプランがキャンセルされるのを見るリスクがありました。[379] [380]

PolitiFactは、被保険者の総数の約2％（2 億6,200万人のうち400万人）だけがそのような通知を受け取ったというさまざまな見積もりを引用しました。[381]消費者が自分の計画を守ることができるというオバマの以前の明白な保証は、彼の真実性に異議を唱えた批評家の焦点となった。[382] [383]人々が彼らの計画を維持することを可能にするために、議会で様々な法案が導入された。[384]ポリティファクトは後に、2013年の「嘘の年」としてオバマの主張を記録した。[385]

批判と反対

法案を廃止するための反対と努力は、労働組合、[386] [387] 保守的な擁護団体、[388] [389]共和党、中小企業組織、ティーパーティー運動などの情報源から支持を得ている。[390]これらのグループは、法律が既存の健康保険を混乱させ、新しい保険基準からの費用を増やし、赤字を増やすと主張した。[391]一部の人々は、保険を他の助成を受けていない商品と同様であると見なして、国民皆保険の考えに反対した。[392] [393]ドナルド・トランプ大統領は、それを「廃止して置き換える」ことを繰り返し約束した。[394][395]

2013年の時点で、懸念を表明した組合にはAFL-CIO [396]が含まれ、ACAは組合の医療計画を「非常に破壊的」と呼び、組合が後援する計画の費用を押し上げると主張した。チームスターズの国際同胞団、全米食品商業労働組合、UNITE-HEREは、リーダーがリードとペロシに手紙を送り、「PPACAは、苦労して稼いだ健康上の利益を打ち砕くだけでなく、40の基盤を破壊するだろう」と主張しました。 -アメリカの中産階級のバックボーンである週労働時間。」[387] 2014年1月、テリー・オサリバン、北米労働者国際連合の会長（LIUNA）とUniteHereの社長であるD.Taylorは、ReidとPelosiに手紙を送り、「ACAは、実施されると、医療業界における公正な市場競争を損なう」と述べました。[386]

2016年10月、ミネソタ州知事でミネソタ民主農民労働党のメンバーであるマークデイトン氏は、ACAには「多くの優れた機能」があるが、「増加する人々にとってもはや手頃な価格ではない」と述べた。彼は州議会に保険契約者に緊急救済を提供するよう求めた。[397]デイトンは後に、法の廃止を求めている共和党員に押収された後、彼の発言を後悔したと述べた。[398]

法的な課題

全米独立企業連盟v。セベリウス

反対派は、複数の理由で複数の訴訟でACAの憲法に異議を唱えました。[399] [400] [検証に失敗しました]最高裁判所は、商事条項に基づくものではありませんが、個人の義務は税金と見なされる場合は憲法であると5-4の判決を下しました。

裁判所はさらに、州がメディケイドを拡大することを強制することはできないと判断した。ACAは、拡大への参加を拒否した州からのすべてのメディケイド資金を差し控えました。裁判所は、これは違憲に強制的であり、個々の州には既存のメディケイドの資金を失うことなくオプトアウトする権利があるとの判決を下しました。[12]

避妊の義務

2012年3月、ローマカトリック教会は、ACAの目的を支持する一方で、米国カトリック司教会議を通じて、避妊と滅菌をカバーする任務の側面とHHSの宗教団体の狭い定義が憲法修正第1条の権利に違反していることに懸念を表明しました。宗教と良心の自由な行使。さまざまな訴訟がこれらの懸念に対処し[401] [402]、ACAの下での民間企業とその義務を検討した Burwellv。HobbyLobbyStores、Inc。を含みます。

貧しい聖人のリトルシスターズピーターアンドポールホーム対ペンシルベニアでは、最高裁判所は2020年7月8日に7–2の判決を下し、避妊薬に宗教的または道徳的な異議を唱える雇用主はそのような補償を従業員の保険プランから除外することができます。クラレンス・トーマス判事は過半数の賛成を表明し、「議会が避妊をカバーすべき、またはカバーしなければならないことを議会が意図していることを示唆する言葉すらありません。ACAで避妊のカバーを明示的に要求することを拒否したのは[行政]ではなく議会でした。自体。" ロバーツ裁判官、アリト裁判官、ゴーサッチ裁判官、カバノー裁判官がトーマスの意見に加わった。エレナ・ケイガン判事は、スティーブン・ブレイヤーが判決で同意意見を提出しました。参加しました。ギンズバーグ裁判官とソトマヨール裁判官は、裁判所の判決は「女性労働者に自分たちの身を守ることを任せている」と反対した。[403]

キングvバーウェル

2015年6月25日、米国最高裁判所は、独自の保険取引所を設立しなかった34の州で、健康保険料に対する連邦補助金を使用できると6–3の判決を下しました。[404]

ハウス対価格

下院共和党は2014年にオバマ政権を訴え、議会が彼らに支払うための資金を割り当てていなかったため、保険会社への費用分担削減補助金の支払いは違法であると主張した。議論は、CSR補助金を年次予算の対象となる裁量的支出として分類した。2016年5月、連邦判事が原告を裁定しましたが、オバマ政権は上訴しました。[405]その後、トランプ大統領は支払いを終了した。これはさらなる訴訟につながりました。[406]

アメリカ合衆国下院v。アザール

下院は、連邦政府の支出に必要な保険会社へのCSRの資金が充当されていなかったとして、行政を訴えました。顧客が保険料を支払うのを助けるACA補助金は訴訟の一部ではありませんでした。

CSRがなければ、政府はシルバープランの保険料が20％から30％増加すると見積もっています。[407] 2017年、支払いが継続されるかどうかについての不確実性により、ノースカロライナ州のブルークロスブルーシールドは、支払いがあった場合に求めていた8.8％の増加とは対照的に、翌年には22.9％の保険料の引き上げを試みました。保証されました。[408]

米国地方裁判所のローズマリーM.コリアー裁判官は、議会制定法によって具体的に提供されていないお金を使うための費用分担プログラムは違憲であると判断しましたが、議会は実際にそのプログラムの作成を承認したと結論付けました。裁判官はまた、議会が税額控除の支出を、健康保険の提供を支援するためにそれらを使用する消費者にカバーする権限を提供したことを発見しました。[409]コリアーはさらなる費用分担の支払いを命じたが、コロンビア特別区巡回区の合衆国控訴裁判所に上訴するまで命令を維持した。事件は巡回裁判所での和解で終わった。

カリフォルニア対テキサス

テキサス州と他の19州は、2018年2月にテキサス州北部地区連邦地方裁判所に民事訴訟を提起し、2017年の減税および雇用法の成立により、健康保険に加入していないことによる税金が撤廃されたと主張しました。個々の任務にはもはや憲法上の根拠がなく、したがって、ACA全体はもはや憲法ではありませんでした。[410]司法省は、もはや法廷でACAを擁護しないと述べたが、カリフォルニアが主導する17の州がそうするために介入した。[411]

テキサス州のリードオコナー地方裁判官は、2018年12月14日に原告を裁定し、「個人の委任は、もはや議会の税務権の行使として公正に読むことはできず、州際通商条項の下では依然として許可されていません。つまり、個人を意味します。委任は違憲です。」それから彼はさらに、個々の任務は法律全体の本質的な部分であり、したがって分離可能ではなく、法律全体を違憲にしていると推論した。[412] [413]可分性に関するオコナーの決定は、委任の重要性に焦点を当てた議会の討論からのいくつかの節を有効にした。[414]彼は法律を違憲と判断したが、法律を覆すことはなかった。[411]

介在する州は、第5巡回区に決定を上訴しました。これらの州は、議会の税の変更は税額を減らすだけであり、議会はこの目的のためにより強力な法律を書く力を持っていると主張した。[415] [416]オコナーは、上訴まで彼の決定を続けた。[417]第5巡回区は2019年7月9日に上訴を聞いた。暫定的に、米国司法省は共和党の州と協力してACAは違憲であると主張し、民主党の州は民主党が管理する米国下院が参加した。共和党の原告がACAを擁護する民主党の地位に異議を唱えたため、追加の質問が取り上げられました。[418] [419]

2019年12月、第5巡回区は、個々の義務が違憲であることに同意しましたが、法律全体を無効にすることに同意しませんでした。代わりに、それはその質問の再検討のために地方裁判所に事件を差し戻した。[420]最高裁判所は、2020年3月にこの訴訟を受け入れ、2020年から2021年の期間に審理される[421]。判決は2020年の選挙後に下がる可能性が高い。[422]

民主党は、法律全体を無効にすることの効果は、既存の条件の保護などの一般的な条項を削除することであり、共和党はまだ代替案を提供していなかったと指摘しました。これは2020年の選挙で重要な問題です。[422]

2021年6月17日、裁判所は7対2の判決で異議申し立てを却下し、テキサス州および他の原告州は条項に異議を申し立てる立場がなく、完全なACAをそのまま残したとの判決を下しました。[423] [424] [425]

リスク回廊

最高裁判所は、議会による特定の資金の充当がない場合でも、約束されたリスク回廊の支払いを行わなければならないと裁定しました。[86]

非協力

テキサス州、フロリダ州、アラバマ州、ワイオミング州、アリゾナ州、オクラホマ州、ミズーリ州の当局者は、裁量権のある要素に反対しました。[426] [427]たとえば、ミズーリ州は、メディケイドの拡大や積極的な非協力に従事する健康保険市場の設立を拒否し、連邦法で特に要求されていない援助を提供することを州または地方当局に禁じる法律を制定した。[428]他の共和党員は、法律の利益を宣伝する努力を思いとどまらせた。一部の保守的な政治グループは、登録を思いとどまらせるために広告キャンペーンを開始しました。[429] [430]

廃止努力

ACAは、第111回、第112回、第113回の議会で共和党による多くの失敗した廃止努力の対象でした。スティーブキング議員とミシェルバックマン議員は、署名の翌日にACAを廃止する法案を下院に提出し、ジムデミント上院議員も上院。[431] 2011年、共和党が下院の支配権を獲得した後、最初に行われた投票の1つは、下院が245–189を可決した「殺人医療法の廃止」（HR2）というタイトルの法案に対するものでした。[432]すべての共和党員と3人の民主党員が廃止に投票した。[433]上院では、この法案は無関係の法案の修正案として提案されましたが、却下されました。[434]オバマ大統領は、法案が可決されれば拒否権を行使すると述べた。[435]

2017年の家の予算

2015年2月3日、衆議院は67回目の廃止投票を記録に追加しました（239対186）。この試みも失敗しました。[436]

2013年の連邦政府の閉鎖

議会での強い党派の意見の不一致は、法の規定への調整を妨げました。[437]しかし、少なくとも1つの変更、医療機器に対する税の廃止案は、超党派の支持を受けた。[438]一部の議会共和党員は、廃止の議論を弱めるという理由で、法律の改善に反対した。[323] [439]

共和党はACAの実施を弁護しようとし[427] [440]、2013年10月、オバマが一方的に雇用主の任務を1年延期した後、共和党は実施の遅れがない限り連邦政府への資金提供を拒否した。する力がありません。下院は、ACAを廃止または延期するさまざまなバージョンを提出する一方で、政府に資金を提供する法案の3つのバージョンを可決し、最後のバージョンは個々の義務の執行を遅らせました。民主党の上院の指導部は、上院はACAの制限なしに法案のみを可決すると述べた。政府の閉鎖は10月1日から10月17日まで続いた。[441] [442] [443]

2017年の廃止努力

1月11日から始まる真夜中の議会セッションで、第115回米国議会上院は、共和党が「民主的な 議事妨害の脅威なしに」法の一部を廃止できるようにする「予算の青写真」を承認することを決議した。[444] [445] 51–48を通過した計画は、上院共和党によって「オバマケアの廃止決議」と名付けられた。[ 446 ]決議に反対する民主党員は、投票中に抗議を行った。[447]

下院共和党員は3月6日に彼らの交代であるアメリカ医療法を発表した。 [448] 3月24日、共和党代表の反乱の中でAHCAは失敗した。[449]

5月4日、下院はAHCAを217対213の差で可決することを決議した。[450]上院共和党指導部は、上院共和党が下院版に投票する代わりに独自の法案を作成すると発表した。[451]

リーダーのマコーネルは、13人の共和党員のグループを指名して、代替版を非公開で起草し、透明性の欠如に関する超党派の懸念を提起した。[452] [453] [454] 6月22日、共和党は最初の討議草案を発表し、それを「2017年のより良いケア和解法」（BCRA）と改名した。[455] 7月25日、多数派の支持を得た修正案はなかったが、共和党は法案を議席に進め、修正案の正式な検討を開始することを決議した。上院議員のスーザン・コリンズとリーサ・マーカウスキーは、反対派の共和党員2人だけであり、投票は50対50で同点になりました。その後、マイク・ペンス副大統領は、賛成票を投じてタイブレーク票を投じました。[456]

改訂されたBCRAは失敗しました、43–57。その後の「ObamacareRepealand Reconciliation Act」は、「廃止と交換」アプローチを放棄し、まっすぐな廃止を支持しましたが、それも失敗しました、45-55。最後に、「ヘルスケア自由法」は、ACAにほとんど変更を加えなかったため、「スキニー廃止」と呼ばれ、49〜51歳で失敗し、コリンズ、マーカウスキー、マケインがすべての民主党員と無党派に反対票を投じました。[457]

実装を妨げるアクション

減税および雇用法—無保険者の追加数[458]

ACA（現行法）とAHCAの両方の下で、CBOは、健康交換市場は安定したままであると報告しました。[459]しかし、共和党の政治家はそれを弱体化させるためにさまざまな措置を講じ、保険料を引き上げる一方で、加入と保険会社の参加に悪影響を与える不確実性を生み出した。[460]交換に関する懸念は、改革のもう一つの議論となった。過去および現在進行中の共和党による法の弱体化の試みには、次のものが含まれます。

  • キング対バーウェルやハウス対プライスなどの訴訟。
  • トランプ大統領は、2017年10月12日に保険会社への費用分担削減補助金の支払いを終了しました。CBOは、2017年9月に、支払いを中止すると、2018年の取引所の健康保険費用に平均15〜20パーセントのポイントが追加されると推定しました。予算の赤字は、10年間で2,000億ドル近くになります。[461]それに応じて、保険会社は政府に償還を求めて訴えた。2019年現在、さまざまな訴訟が提起されています。[406]いくつかの保険会社および保険数理グループは、これにより2018年の計画年度の保険料が20パーセントポイント以上増加したと推定しています。言い換えれば、2018年に10％以下になると予想される保険料の引き上げは、代わりに28〜40％になりました。[462] [463]保険会社は、保険料を引き上げることにより、以前にコストシェアリング削減（CSR）で受け取った70億ドルを補う必要があります。ほとんどの保険料は助成されているので、連邦政府がほとんどの増加分をカバーします。CBOはまた、補助金の増加が最終的にこれを相殺する可能性があるものの、当初は最大100万人少ない人々が健康保険に加入すると推定しました。補助金を受け取った登録者の85％は影響を受けません。CBOは、プレミアムが上昇し、価格がより高い（非CSR）レベルで安定するため、取引所は安定したままである（つまり、トランプの行動の前後に「死のスパイラル」がない）と予想しました。[464]CSRの支払いを怠ったとして米国を訴えたいくつかの保険会社は、2018年と2019年に訴訟に勝ちました。司法は、保険会社が未払いのCSRを受け取る権利があると決定しました。[465] [466]
  • 2015年の歳出法案には、リスク回廊資金の支払いを終了したライダーがいました。これは後年繰り返されました。その結果、多くの協同組合が破産しました。この行動はマルコ・ルビオ上院議員によるものでした。[467]カットオフは約50件の訴訟を引き起こした。Maine Community HealthOptionsv。UnitedStatesの場合、最高裁判所は2019年に裁量上訴を認めました。[468] [469] [470]
  • トランプは、税の執行を制限する彼の最初の大統領命令で個々の任務を弱めました。たとえば、健康保険の表示のない納税申告書（「サイレント申告書」）は引き続き処理され、オバマ氏の拒否の指示が無効になります。[471]
  • トランプは、交換登録の広告のための資金を最大90％削減しました。その他の削減は、質問への回答に使用されるリソースをサポートし、人々がカバレッジにサインアップするのを支援するためのものです。[472] CBOは、削減によりACA登録が減少すると述べた。[461]
  • トランプは2018年の登録期間を半分の45日に短縮しました。[473]
  • トランプは、交換が不安定であるか、死のスパイラルにあると公の声明を出しました。[474]

社会主義論争

多くの経済的に保守的な反対派は、ACAを「社会主義者」または「社会化医療」と呼び、低所得者への補助金による政府の富の再分配、政府が運営するメディケイド保険の拡大、どの製品を販売できるかに関する政府の要件を指摘しています。交換、および個人の義務。これにより、消費者の選択の自由が無保険になります。[475] [476] [477]

他のオブザーバーは、この法律は、消費者が選択できる新しい市場を生み出し、主に民間の雇用主と民間の健康保険会社に依存し、病院や診療所であり、元々は経済的保守派によって、単一支払者医療の資本主義的代替手段として提唱されていました。[478] [479] [480]以前のシステムにも社会主義的側面があるとの指摘もあった。営利目的の民間健康保険会社でさえ、リスクを社会化し、リスクを持っている人（すべての保険料支払者）からそれを必要とする人（医学的に必要な医療費を支払うことによって）に富を再分配します。[480]救急医療を提供するという要件はまた、彼らが救急治療室を訪れたときに、保険料を支払う人々から無保険を選択した人々への再分配を余儀なくされました。[479]

一部のオバマケア支持者は、保守派が「社会主義」という用語をメディケアやメディケイドの場合と同様にオバマケアの恐怖戦術として使用したと非難し[480] 、一部の支持者は「社会主義」というラベルを望ましいものとして受け入れ、民主社会主義を教育と健康にとって最も望ましいものとして区別した。ケア、[481]そして望ましくないものとしての社会主義。[480]ミロス・フォアマンは、批評家は「西ヨーロッパ式の社会主義、およびその政府による社会的保険と医療の提供を、マルクス・レーニン主義の全体主義と誤って同一視している」と述べた。[482]

実装

2010年に中小企業の税額控除が発効しました。[483]その後、既存の状態保険プラン（PCIP）が発効し、既存の状態のために民間保険会社によって補償が拒否された人々に保険を提供しました。[483] 2011年までに、保険会社はこの要件を回避しようとしたため、17の州で子供のみの保険の販売を停止しました。[484]全米独立企業連盟対セベリウスでは、最高裁判所は州がメディケイドの拡大をオプトアウトすることを許可した。[485] [486] [487]

2013年、内国歳入庁は、補償費用が収入の9.5％を超えているかどうかを判断する際に、個々の従業員のみを補償する費用を考慮することを決定しました。費用が9.5％の所得基準を上回っていても、家族計画は考慮されません。[488] [489] 7月 2日、オバマは雇用主の任務を2015年まで延期した。[321] [490] [491]州と連邦の両方の取引所の立ち上げは、経営陣と技術的な失敗に悩まされていた。連邦政府が運営する取引所を通じて保険を提供するウェブサイトHealthCare.govは、開業時に墜落し、多くの問題を抱えていました。[492]計画されたすべての機能が完了したわけではありませんが、運用は2014年に安定しました。[493] [494]

政府説明責任局は2014年に無党派の調査を発表し、政府は取引所の開発において「効果的な計画または監視の慣行」を提供していなかったと結論付けました。[495]バーウェル対ホビーロビーでは、最高裁判所は、宗教的信念を持つ緊密に保持されている企業を避妊規則から免除した。[496] 2015年の初めに、1170万人が登録した（元メディケイド）。[497]年末までに、約880万人の消費者がこのプログラムにとどまった。[498]議会は、高価な保険プランに対する「キャデラック税」の開始を、最初は2020年まで[499]、その後は2022年まで繰り返し延期した。

2016年には、推定900万から1000万人がメディケイドの対象となり、そのほとんどが低所得の成人でした。[216] 5つの主要な国内保険会社は2016年にACA保険でお金を失うと予想し、[500]部分的には、加入者が予想よりも収入が少なく、年を取り、病気であったためです。[501]

2017年には、920万人（新規顧客300万人、帰国者620万人）が全国取引所に登録し、2016年から約40万人減少しました。この減少は、主にトランプ大統領の選挙によるものです。[502]独自の取引所を運営する11の州は、 さらに約300万人に登録した。[502] IRSは、トランプの大統領命令に応じて、納税申告書が人が健康保険に加入していることを示す必要はなく、個人の義務の有効性を低下させると発表しました。[503] CBOは3月に、ヘルスケア交換が安定すると予想されたと報告した。[459] 5月、下院は米国医療保険法を使用してACAを廃止することを決議した。[504] [505]個人の義務は、2019年から減税および雇用法により廃止されました。[59] CBOは、廃止により2027年に健康保険に加入する人が1,300万人少なくなると推定した。[506]

2017年の個別市場安定化法案は、コストコスト共有の削減に資金を提供するために提案されました[507]。アウトリーチ。法案は失敗した。

2019年までに、35の州とコロンビア特別区は、従来のメディケイドまたは代替プログラムのいずれかを介して対象範囲を拡大しました。[508]

大衆文化の中で

SNLは、2009年10月に法案の行き詰まりについてスキットを発表し、ドウェインジョンソンは、計画に反対する3人の上院議員と対峙する怒ったオバマ大統領を演じました。[509]

ショーは2013年9月に別のスキットを放映し、オバマ大統領が計画を一般に公開し、アーロンポールと他のキャストメンバーが普通のアメリカ人を演じて立法を支持するのを手伝いました。[510]

も参照してください

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