メディケイド

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メディケアおよびメディケイドサービスセンター（メディケイド管理者）のロゴ

米国のメディケイドは、収入とリソースが限られている一部の人々の医療費を支援する連邦および州のプログラムです。メディケイドは、ナーシングホームケアやパーソナルケアサービスなど、通常はメディケアではカバーされないメリットも提供します。2つのプログラムの主な違いは、メディケイドが低所得者の医療費をカバーし、メディケアが高齢者の健康保険を提供することです。メディケイドとメディケアの両方を持っている人のための二重の健康保険もあります。[1]アメリカ健康保険協会メディケイドは、「収入と財源が医療費を支払うのに不十分なすべての年齢の人々のための政府保険プログラム」と説明しています。[2]

Medicaidは、米国の低所得者向けの医療および健康関連サービスの最大の資金源であり、2017年の時点で7,400万人の低所得者および障害者（米国人の23％）に無料の健康保険を提供しています[3]。[4] [5]だけでなく、2019年の全米国出生の半分を支払います。[6]これは、州政府と連邦政府が共同で資金を提供し、州が管理する手段テスト済みのプログラムです[7]。プログラムの実施に誰が適格であるかを決定するための広い余裕を現在持っている州。2017年の時点で、メディケイドの年間総費用は6,000億ドル強であり、そのうち連邦政府は3,750億ドルを拠出し、さらに2,300億ドルを計上しています。[6]州はプログラムに参加する必要はありませんが、すべて1982年以降です。一般に、メディケイドの受領者は米国市民または資格のある非市民である必要があり、低所得の成人、その子供、および特定の障害を持つ人々が含まれる場合があります。 。[8] Medicare、 Tricare、ChampVAと並んで、Medicaidは米国で政府が後援する4つの医療保険プログラムの1つです。メディケイドは、メディケアとともに、メリーランド州ボルチモアにある米国メディケア＆メディケイドサービスセンターによって管理されています。[9]

患者保護および手頃な価格のケア法（PPACA、または単にACA）は、メディケイドの適格性と連邦資金の両方を大幅に拡大しました。法律の下では、扶養されている子供を持たない成人を含む、連邦貧困ラインの最大138％の収入を持つすべての米国市民および資格のある非市民は、メディケイドプログラムに参加したすべての州で補償を受ける資格があります。[10]しかし、合衆国最高裁判所は全米独立企業連盟対セベリウスを裁定しましたその州は、以前に確立されたレベルのメディケイド資金を継続して受け取るためにこの拡大に同意する必要はなく、一部の州は、ACA以前の資金レベルと適格基準を継続することを選択しました。[11]

調査によると、メディケイドは健康上の成果、健康保険の適用範囲、医療へのアクセス、受給者の経済的安全を改善し、州や医療提供者に経済的利益をもたらします。[3] [12] [13] [14]

機能

1980年代以降、多くの州が連邦政府からメディケイドのマネージドケアプログラムを作成するための免除を受けました。マネージドケアの下で、メディケイドの受給者は、州から固定の月額保険料を受け取る民間の健康保険に加入しています。健康保険は、受給者の医療ニーズのすべてまたはほとんどを提供する責任があります。今日、少数を除くすべての州がマネージドケアを使用して、メディケイド登録者のかなりの割合に保険を提供しています。2014年現在、26の州がマネージドケア組織（MCO）と契約を結んでおり、高齢者や障害者に長期的なケアを提供しています。州は、メンバーごとに月額の人件費をMCOに支払います。これにより、MCOは包括的なケアを提供し、総コストを管理するリスクを受け入れます。[15]全国的に、メディケイド加入者の約80％がマネージドケアプランに加入しています。[16]低所得世帯の中核となる適格性グループは、マネージドケアに登録される可能性が最も高く、「高齢者」および「障害者」の適格性グループは、従来の「サービス料金」メディケイドのままであることが多い。

サービスレベルの費用は、加入者のケアとニーズによって異なるため、1人あたりの平均コストは、実際のケアのコストの大まかな尺度にすぎません。年間の医療費は、州が承認したメディケイドの給付と州固有の医療費に応じて州ごとに異なります。2014年のカイザーファミリー財団の報告によると、子供向けのメディケイドサービスの全国平均年間費用は2,577ドル、成人は3,278ドル、障害者は16,859ドル、高齢者（65歳以上）は13,063ドル、すべてのメディケイド登録者は$ 5,736になります。[17]

歴史

米国のヘルスケア
政府の健康プログラム
民間の健康保険
医療制度改革法
州レベルの改革
地方自治体の健康保険

1965年の社会保障改正は、タイトルXIXを社会保障法に追加することによってメディケイドを作成しました。42USC§§1396以降。このプログラムの下で、連邦政府は、州が特定の資格要件を満たした居住者に医療支援を提供できるようにするために、州にマッチングファンドを提供しました。目的は、州が伝統的な商業健康保険プランの費用を支払うのに収入と資源が不十分な住民を支援するのを助けることでした。

メディケイド医薬品リベートプログラムと健康保険料支払いプログラム（HIPP）は、1990年のオムニバス予算調整法（OBRA-90）によって作成されました。この法律は、1935年の社会福祉法にセクション1927を追加するのに役立ち、1991年1月1日に発効しました。このプログラムは、メディケイドプログラムが割引価格の外来薬に支払っていた費用のために形成されました。[18]

1993年のオムニバス予算調整法（OBRA-93）は、同法のセクション1927を修正し、メディケイド薬物リベートプログラムに変更を加えました。[18]死亡した受益者の財産からメディケイドが支払った長期介護関連費用を回収するために、州はメディケイド財産回収プログラムを実施する必要があり、州はすべての非長期介護費用を回収するオプションを提供します。 、全医療費を含みます。[19]

メディケイドはまた、特殊教育を必要とする生徒に提供されるサービスに関連する費用の払い戻しのために、全米の学校にサービス料金（直接サービス）プログラムを提供しています。[20]連邦法は、障害児が1973年リハビリテーション法の第504条に基づいて「無料で適切な公教育」を受けることを義務付けています。[21]米国最高裁判所による決定およびその後の連邦法の変更により、州は一部またはメディケイド適格障害児のために学校が提供する一部のサービスのすべての費用。

医療保険制度改革法に基づく拡大

2021年10月8日現在の州によるメディケイドの拡大[22]
  メディケイド拡張を採用
  議論中のメディケイドの拡大
  メディケイド拡張を採用しない
ACAの下でメディケイドを拡大した州は、さまざまな所得水準で2018年の無保険者率が低かった。[23]

2019年12月の時点で、37の州とコロンビア特別区が医療保険制度改革法のメディケイド延長を受け入れました。[24] 18〜64歳の成人のうち、拡大メディケイドを拡大した州の2016年第1四半期の無保険率は7.3％でしたが、非拡大州の無保険率は14.1％でした。[25] 2012年の最高裁判所の判決に続いて、州はACAの下でメディケイドを拡大しなければメディケイドの資金を失うことはないと判断し、いくつかの州はこのオプションを拒否しました。全国の無保険人口の半分以上がこれらの州に住んでいます。[26]

Centers for Medicare and Medicaid Services （CMS）は、2015年の拡張コストは1人あたり6,366ドルであり、以前の見積もりを約49％上回っていると推定しました。推定900万から1000万人がメディケイドの対象となり、そのほとんどが低所得の成人でした。[27]カイザーファミリー財団は、2015年10月に、メディケイドの拡大を拒否した州では、310万人の追加の人々がカバーされていないと推定した。[28]

多くの州では、所得のしきい値は貧困ラインの133％を大幅に下回っていました。[29]多くの州は、収入に関係なく、障害のない妊娠していない成人や扶養されている子供がメディケイドを利用できるようにしなかった。そのような個人は商業保険プランへの補助金を利用できなかったため、ほとんどの人は医療保険を取得するための選択肢がほとんどありませんでした。[30] [31]たとえば、子供がいて貧困ラインの32％未満の収入がある健常な成人のみがメディケイドの対象となるカンザスでは、収入が貧困レベルの32％から100％の人々（ 3人家族の場合は6,250ドルから19,530ドル）は、メディケイドと連邦政府の両方の補助金が保険を購入する資格がありませんでした。[26]

メディケイド拡大拒否の影響に関する研究では、最大640万人がメディケイドの収入が多すぎるが、交換補助金の対象にはならないだろうと計算されました。[32]いくつかの州は、2020年に10％の貢献をする余裕がないと主張した。[33] [34]いくつかの研究は、そうでなければ部分的に支払われたであろう無報酬の救急医療への支出の増加により、拡大を拒否することはより多くの費用がかかることを示唆した。メディケイド報道による、[35]

2016年の調査によると、どちらもメディケイドを拡大したケンタッキー州とアーカンソー州の住民は、医療サービスを受ける可能性が高く、緊急治療室の費用が発生したり、医療費の支払いに問題が発生したりする可能性が低くなっています。メディケイドの拡大を受け入れなかったテキサスの住民は、同じ期間に同様の改善を見ませんでした。[36]ケンタッキー州はマネージドケアの強化を選択し、アーカンソー州は民間保険に助成金を支給した。その後、アーカンソー州知事とケンタッキー州知事は、プログラムの削減または変更を提案しました。2013年から2015年にかけて、無保険者率はアーカンソー州で42％から14％に、ケンタッキー州で40％から9％に低下しましたが、テキサス州では39％から32％に低下しました。[37]

2016年のDHHSの調査によると、拡大したメディケイドは、平均して高所得者よりも健康状態が悪い低所得者が少ないため、交換政策の保険料が低くなっています。[38]

国勢調査局は2019年9月に、ACAの下で拡大されたメディケイドはそうでない州よりもかなり低い無保険率を示したと報告しました。たとえば、貧困レベルの100％から399％の成人の場合、2018年の無保険者率は拡大州で12.7％、非拡大州で21.2％でした。無保険率が10％以上の14州のうち、11州はメディケイドを拡大していませんでした。[23] 全米経済研究所（NBER）による2019年7月の調査によると、メディケイドの拡大を制定している州では、統計的に有意な死亡率の低下が見られました。[39]

状態の実装

州は、メディケイドの管理を児童医療保険プログラム（CHIP）などの他のプログラムとバンドルする場合があるため、州でメディケイドを扱う同じ組織が追加のプログラムを管理する場合もあります。貧しい人々や未成年者に健康保険を提供するために、州またはその政治的細分によって資金提供されているいくつかの地域には、別個のプログラムが存在する場合もあります。

メディケイドへの州の参加は任意です。ただし、アリゾナ州がアリゾナ州医療費抑制システム（AHCCCS）プログラムを結成した1982年以降、すべての州が参加しています。一部の州では、メディケイドは民間の健康保険会社に委託されていますが、他の州では、プロバイダー（つまり、医師、診療所、病院）に直接支払います。メディケイドに該当する可能性のある多くのサービスがあり、一部の州は他の州よりも多くのサービスをサポートしています。最も提供されているサービスは、精神障害者の中間ケア、処方薬、21歳未満の介護施設のケアです。最も提供されていないサービスには、組織的宗教（非医療）ヘルスケア、人工呼吸器依存の呼吸ケア、およびPACE（包括的高齢者ケア）が含まれます。[40]

ほとんどの州は、独自のプログラムを通じてメディケイドを管理しています。それらのプログラムのいくつかを以下に示します。

2012年1月の時点で、アラバマ州、アラバマ州、アリゾナ州、コロラド州、フロリダ州、ジョージア州の雇用主の医療保険料の支払いを支援するために、メディケイドおよび/またはCHIP資金を取得できます。[41]

州による違い

州は、各参加国が独自のメディケイドプログラムを管理し、適格基準を確立し、対象となるサービスの範囲と種類を決定し、償還医師と医療提供者の割合を設定する連邦法を遵守する必要があります。州間の違いは、多くの場合、州の政治的イデオロギーと一般市民の文化的信念に影響されます。メディケアおよびメディケイドサービスのための連邦センター（CMS）は、各州のプログラムを綿密に監視し、サービスの提供、品質、資金調達、および資格基準の要件を確立します。[42]

メディケイドの不動産回収規制も州によって異なります。（連邦法は、通常の健康保険型の医療費などの非介護関連の費用を回収するかどうか、および回収が検認状の不動産に限定されるか、それを超えるかについてのオプションを提供します。 ）[19]

政治的影響

いくつかの政治的要因が、税金で賄われる医療の費用と適格性に影響を与えます。Gideon Lukensが実施した調査によると、適格性に大きく影響する要因には、「政党の統制、州民のイデオロギー、立法府における女性の有病率、項目の拒否権、および医師の利益団体の規模」が含まれます。ルーケンスの研究は、民主党は寛大な適格政策を支持するが、共和党は支持しないという一般化された仮説を支持した。[43]最高裁判所が2012年にメディケイドを拡大するかどうかを州が決定することを許可したとき、民主党議員が優勢だった北部州は不釣り合いにそうし、しばしば既存の資格を拡大した。[44]

共和党が管理する立法府がある特定の州は、特定の目的に従う限り、特定のメディケイド要件の免除という形で既存の適格性を高めることを超えた方法でメディケイドを拡大することを余儀なくされる場合があります。その実施において、これは、低所得の市民の健康保険の支払いにメディケイドの資金を使用することを意味しました。このプライベートオプションは、もともとアーカンソーで実施されましたが、他の共和党主導の州で採用されました。[44]しかしながら、私的補償はメディケイドよりも高価であり、州は私的補償の費用にそれほど貢献する必要はないだろう。[45]

移民などの特定の人々のグループは、ステータス、輸送、および医療制度の知識（適格性を含む）などの政策以外の要因により、他のグループよりも医療に対する障壁に直面しています。[46]

適格性と適用範囲

メディケイドの適格性ポリシーは非常に複雑です。一般に、ある人のメディケイドの適格性は、家族の収入が少ないかまったくない子供たちに援助を提供する扶養児童家庭支援（AFDC）の適格性、および補足的安全保障収入に関連しています。（SSI）高齢者、視覚障害者、障害者向けのプログラム。州は、連邦法の下で、すべてのAFDCおよびSSIの受信者にメディケイドの補償範囲を提供することを義務付けられています。AFDCとSSIの適格性は基本的にメディケイドの補償範囲を保証するため、AFDCとSSIの州ごとの適格性/補償範囲の違いを調べることは、メディケイドの違いを評価する正確な方法でもあります。SSIの適用範囲は州によってほぼ一貫しており、資格を得る方法や提供されるメリットに関する要件は標準です。ただし、AFDCには、以下に依存するさまざまな適格基準があります。

  1. 低所得賃金率：州の福祉プログラムは、最低限必要なもののいくつかの概念に基づいて提供する支援のレベルに基づいています。
  2. 福祉移住に対する認識されたインセンティブ。州内の社会的規範はAFDCの支払いレベルの決定に影響を与えるだけでなく、地域の規範も州の必要性の認識に影響を及ぼします。

ケア提供者への払い戻し

州間の適格性と補償範囲の違いを超えて、メディケイドがケア提供者に提供する払い戻しには大きな違いがあります。この最も明確な例は、一般的な整形外科手術です。たとえば、2013年には、ニュージャージー州とデラウェア州での10の一般的な整形外科手術の償還の平均差は3,047ドルでした。[47]メディケイドが提供する償還の不一致は、患者に提供されるケアの種類に影響を与える可能性があります。

登録

CMSによると、メディケイドプログラムは2001年に4,600万人以上に医療サービスを提供しました。[48] [7] 2002年、メディケイドの登録者数は3,990万人で、最大のグループは子供（1,840万人または46％）でした。[49] 2000年から2012年にかけて、メディケイドによって支払われる子供のための入院の割合は33％増加し、民間保険によって支払われる割合は21％減少した。[50]2004年には約4,300万人のアメリカ人（そのうち1,970万人は子供）が合計2,950億ドルの費用で登録されました。2008年、メディケイドは約4,900万人の低所得の子供、妊婦、高齢者、障害者に健康保険とサービスを提供しました。2009年には、6,290万人のアメリカ人が少なくとも1か月間メディケイドに登録され、平均登録者数は5,010万人でした。[51]カリフォルニアでは、人口の約23％が2009-10年に少なくとも1か月間Medi-Calに登録されていました。[52] 2017年の時点で、メディケイドの年間総費用は6,000億ドル強であり、そのうち連邦政府は3,750億ドルを拠出し、さらに2,300億ドルを述べています。[6]

2008年から2009年の不況の間に収入と医療保険の補償範囲が失われた結果、2009年のメディケイドの登録数は大幅に増加しました。米国の9州では、登録者数が15％以上増加し、州の予算に大きな負担がかかりました。[53]

カイザーファミリー財団は、2013年のメディケイドの受信者は40％が白人、21％が黒人、25％がヒスパニック、そして14％がその他の人種であると報告しました。[54]

メディケアとの比較

メディケイドとは異なり、メディケアは連邦レベルで資金提供される社会保険プログラムであり、主に高齢者に焦点を当てています。[55] CMSのウェブサイトに記載されているように、[7]メディケアは、65歳以上の人々、特定の障害を持つ65歳未満の人々、および（末期腎疾患プログラムを通じて）すべての年齢の終わりのある人々のための健康保険プログラムです。 -ステージ腎疾患。メディケアプログラムは、病院の請求書をカバーするメディケアパートA、医療保険の補償範囲をカバーするメディケアパートB、および処方薬の購入をカバーするメディケアパートDを提供します。

メディケイドは、連邦レベルでのみ資金提供されているわけではないプログラムです。州はメディケイドに資金の最大半分を提供します。一部の州では、郡も資金を寄付しています。メディケアとは異なり、メディケイドは、社会保険プログラムではなく、手段がテストされた、ニーズに基づいた 社会福祉または社会保護プログラムです。適格性は主に収入によって決定されます。メディケイドの適格性の主な基準は、限られた収入と財源であり、メディケアの補償範囲を決定する上で何の役割も果たさない基準です。メディケイドは、メディケアよりも幅広い医療サービスをカバーしています。

一部の人々は、メディケイドとメディケアの両方の資格があり、メディケアデュアル資格またはメディメディとして知られています。[56] [57] 2001年には、約650万人がメディケアとメディケイドの両方に登録されました。2013年には、約900万人がメディケアとメディケイドの資格を取得しました。[58]

メリット

メディケイドの補償範囲には2つの一般的なタイプがあります。「CommunityMedicaid」は、医療保険がほとんどまたはまったくない人を支援します。メディケイドのナーシングホームの補償範囲は、資格のある人のナーシングホームでの生活費の支払いに役立ちます。受取人はまた、収入の大部分をナーシングホームの費用に支払います。通常、ナーシングホーム以外の費用は月額わずか66.00ドルです。[59]

一部の州では、健康保険料支払いプログラム（HIPP）と呼ばれるプログラムを運営しています。このプログラムにより、メディケイドの受給者は、メディケイドが民間の健康保険に加入することができます。2008年の時点で、プレミアム支援プログラムを実施している州は比較的少なく、登録数は比較的少なかった。ただし、このアプローチへの関心は依然として高いままでした。[59]

メディケイドの社会保障プログラムには、歯科サービスが含まれています。歯科サービスの登録は21歳以上の人には任意ですが、メディケイドの資格がある人と21歳未満の人には必要です。[60]最低限のサービスには、痛みの緩和、歯の修復、歯の健康の維持が含まれます。早期および定期的なスクリーニング、診断および治療（EPSDT）は、病状の予防、早期診断、および治療に焦点を当てた、子供に必須のメディケイドプログラムです。[60]EPSDTのレシピエントには経口スクリーニングは必要なく、直接の歯科紹介としては十分ではありません。経口スクリーニング中に治療が必要な状態が発見された場合、その特定のメディケイド計画でカバーされているかどうかに関係なく、州はこのサービスの料金を支払う責任があります。[61]

歯科

メディケイドに登録されている子供は、法律の下で、包括的な予防および修復歯科サービスを受ける権利がありますが、この人口の歯科治療の利用率は低いです。使用率が低い理由はたくさんありますが、メディケイドに参加する歯科医療提供者の不足が重要な要因です。[62] [63]メディケイドに参加している歯科医はほとんどいません。一部の地域では、すべてのアクティブな民間歯科医の半分未満です。[64]参加しない理由として挙げられているのは、返済率が低く、フォームが複雑で、管理上の要件が煩わしいことです。[65] [66]ワシントン州では、Access to Baby and Child Dentistry（ABCD）と呼ばれるプログラムが、歯科医に口腔保健教育と子供のための予防および回復サービスに対するより高い払い戻しを提供することにより、歯科サービスへのアクセスを増やすのに役立っています。[67] [68]医療保険制度改革法が可決された後、多くの歯科診療所が歯科サービス組織を利用して事業管理とサポートを提供し始め、費用を最小限に抑え、現在適切な歯科治療を受けていない患者に節約を還元できるようになりました。[69] [70]

適格性

議会とメディケアおよびメディケイドサービスセンター（CMS）がメディケイドの運営に関する一般的な規則を定めている一方で、各州は独自のプログラムを運営しています。特定の状況下では、申請者は補償を拒否される場合があります。その結果、すべての州が同じ基本的な枠組みに従う必要がありますが、適格性規則は州ごとに大幅に異なります。[71]

2013年現在、メディケイドは低所得者向けのプログラムですが、プログラムに登録するための要件は低所得だけではありません。適格性はカテゴリ別です。つまり、登録するには、法令で定義されたカテゴリのメンバーである必要があります。これらのカテゴリの一部は次のとおりです。特定の賃金未満の低所得の子供、妊婦、特定の所得要件を満たすメディケイド適格の子供の親、補足的なセキュリティ収入（SSI）および/または社会保障障害（ SSD）、および65歳以上の低所得の高齢者。各カテゴリの定義方法の詳細は、州ごとに異なります。[71]

PPACA所得テストの標準化

2019年の時点で、メディケイドがPPACAに基づいて拡張された場合、適格性は、州固有の変動がなく、資産またはリソースのテストが禁止されている、修正調整総所得を使用した所得テストによって決定されます。[72]

非PPACA適格性

PPACAに基づいて成人が利用できるメディケイド拡張では、資産またはリソースのテストを行わない標準的な所得ベースのテストが義務付けられていますが、PPACA拡張の範囲外で適格な場合は、資産などの他の適格基準が適用される場合があります[72]。[73]これらの他の要件には、資産、年齢、妊娠、障害、[74]失明、収入、および資源、および米国市民または合法的に認められた移民としてのステータスが含まれますが、これらに限定されません。[11]

2015年の時点で、資産テストはさまざまです。たとえば、8つの州には、障害のある働く人々が利用できるバイインの資産テストがありませんでした。また、1つの州には、連邦貧困レベルの100％までの高齢者/視覚障害者/障害者の経路の資産テストがありませんでした。[75]

最近では、多くの州が、ワーキングプアの成人が補償範囲にアクセスすることをより困難にする財政的要件を承認しています。ウィスコンシン州では、州政府が世帯収入の3％の保険料を課した後、メディケイド患者の4分の1近くが死亡しました。[76]ミネソタでの調査によると、メディケイドの対象となる人々の半数以上が、自己負担のために処方薬を入手できなかった。[76]

2005年の赤字削減法では、メディケイドを求める人は誰でも、彼が米国市民または居住外国人であることを証明する書類を作成する必要があります。緊急メディケイドの例外は、移民のステータスに関係なく、妊娠中および障害者の支払いが許可されている場合です。[77]ナーシングホームに住む人々と、家に住む障害児には特別な規則が存在する。

補足的なセキュリティ収入の受益者

誰かがSupplementalSecurity Incomeプログラムの受益者として承認されると、その人は自動的にメディケイドの補償を受ける資格があります（居住する州の法律によって異なります）。[78]

5年間の「振り返り」

DRAは、5年間の「振り返り期間」を作成しました。これは、過去5年間にメディケイド申請者が行った公正な市場価値のない譲渡（あらゆる種類の贈り物）は罰せられることを意味します。

ペナルティは、地域または州のナーシングホームケアの平均月額費用を贈与された資産の額で割ることによって決定されます。したがって、ある人が60,000ドルを贈与し、ナーシングホームの平均月額費用が6,000ドルだった場合、6000ドルを60,000ドルに分割し、10を考え出します。10は、申請者がメディケイドの資格がない月数を表します。

5年間の遡及期間中に行われたすべての送金は合計され、申請者はすでにメディケイドの資産制限を下回った後、その金額に基づいて罰せられます。これは、資産レベル（ほとんどの州で2,000ドルの制限）を下回った後、メディケイド申請者は一定期間資格がなくなることを意味します。ペナルティ期間は、その人がメディケイドの資格を得るまで始まりません。[79]

資産を贈与または譲渡する高齢者は、お金がないにもかかわらずメディケイドの資格がないという状況に陥る可能性があります。

移民ステータス

実質的な職歴（社会保障の対象となる収入の40四半期として定義される）または軍事関係を持つ法定永住者（LPR）は、メディケイド（Medi-Cal）を含むすべての主要な連邦ミーンズテスト給付プログラムの資格があります。[80] 1996年8月22日以降に入るLPRは、メディケイドから5年間禁止され、その後、州のオプションとなり、州は、子供であるか、最初の5年間に妊娠しているLPRをカバーするオプションがあります。非市民のSSI受信者は、メディケイドの資格があります（そしてメディケイドの対象となる必要があります）。難民と亡命者は、到着後7年間メディケイドの資格があります。この期間の後、彼らは州のオプションで資格があるかもしれません。

非移民および無許可の外国人は、手段がテストされているかどうかに関係なく、緊急サービス（救急医療用のメディケイドなど）を除いて、ほとんどの連邦政府の給付を受ける資格がありませんが、州には、妊娠している非移民および無許可の外国人をカバーするオプションがありますまたは子供であり、米国で「合法的に居住している」という定義を満たすことができます。特別な規則がいくつかの限定された非市民カテゴリーに適用されます：特定の「国境を越えた」アメリカインディアン、モン族/ハイランドラオス人、仮釈放者と条件付き参加者、および虐待の事例。

海外の米国領事館でビザを取得しようとする、または米国の入国地での入国を求める米国外の外国人は、「いつでも公的責任になる可能性が高い」とみなされた場合、通常、入国を拒否されます。[81]合法的な永住者（LPR）のステータスに自分のステータスを調整しようとする、または検査なしで米国に入国した米国内のエイリアンも、一般に、公的責任の理由で排除および国外追放の対象となります。同様に、米国への入国を許可されたLPRおよびその他の外国人は、入国前の原因により入国日から5年以内に公的請求が行われた場合に削除されます。

入国管理局からの1999年の方針書は、「公的責任」を定義し、公的責任の決定においてどの利益が考慮されるかを特定しました。まとめると、公的責任の意味に対処するさまざまな情報源は、歴史的に、外国人が公的給付を受け取ること自体が、外国人が公的責任の理由で除去可能であると見なされる結果となる可能性は低いことを示唆しています。

子供とSCHIP

両親の資格に関係なく、子供はメディケイドの資格がある場合があります。したがって、両親が資格を持たない場合でも、子供は個人のステータスに基づいてメディケイドの対象となる場合があります。同様に、子供が親以外の誰かと同居している場合でも、その個人のステータスに基づいて資格がある場合があります。[82]

子供の3分の1と低所得の子供の半分以上（59％）は、メディケイドまたはSCHIPによって保険をかけられています。保険は、無保険者よりもはるかに高い割合で使用されているが、それでも私的保険患者の利用率を下回っている予防および一次サービスへのアクセスを彼らに提供します。2014年の時点で、無保険の子供たちの割合は6％に減少しました（500万人の子供たちが無保険のままです）。[83]

HIV

メディケイドは、メディケアパートDの実施まで、HIV / AIDSとともに生きる人々の医療に費やされる連邦資金の大部分を提供し、メディケアとメディケイドの両方の資格を持つ人々の処方薬の費用がメディケアにシフトされました。HIV陽性の低所得者が他の資格カテゴリーを満たさない限り、「障害者」カテゴリーでメディケイド支援を受ける資格がない限り、たとえばAIDSに進行した場合（T細胞数が低下した場合）、メディケイド支援を受ける資格はありません。 200未満）。[84]メディケイドの適格性ポリシーは、 Journal of the American MedicalAssociationとは異なります。（JAMA）ガイドライン。T細胞数が350以下のすべての患者、さらにはT細胞数が多い特定の患者にも治療を推奨しています。HIV薬に関連する高額な費用のために、多くの患者はメディケイドの助けなしに抗レトロウイルス治療を開始することができません。米国でエイズとともに生きる人々の半数以上がメディケイドの支払いを受けていると推定されています。HIV / AIDSとともに生きる人々に経済的支援を提供する他の2つのプログラムは、社会保障障害保険（SSDI）と補足的セキュリティ収入プログラムです。[要出典]

利用

2003年から2012年の間に、メディケイドに請求される入院の割合は2.5％、つまり80万滞在増加しました。[85] 2019年の時点で、メディケイドは米国での出生の半分を支払いました。[6]

メディケイドのスーパー利用者（1年間に4回以上入院するメディケイド患者として定義）は、より多くの入院（5.9対1。3滞在）、より長い滞在期間（6。1日対4。5日）、および1滞在あたりのより高い病院費用（$ 11,766）を説明します。対$ 9,032）。[86]メディケイドの超利用者は、他のメディケイド患者よりも男性であり、45〜64歳である可能性が高かった。[86]超利用者に共通する症状には、気分障害および精神障害、ならびに糖尿病、癌治療、鎌状赤血球貧血、敗血症、うっ血性心不全、慢性閉塞性肺疾患が含まれる、およびデバイス、インプラント、および移植片の合併症。[86]

予算と資金調達

米国の総医療費（公的および私的）の一部としてのメディケイド支出。国内総生産（GDP）のパーセント。議会予算局チャート。[87]

単独で連邦プログラムであるメディケアとは異なり、メディケイドは連邦と州の合同プログラムです。各州は独自のメディケイドシステムを管理しており、州が連邦マッチング基金を受け取るには、連邦ガイドラインに準拠する必要があります。代わりに、米領サモア、プエルトリコ、グアム、および米領バージン諸島でのメディケイドの資金調達は、ブロック助成金を通じて実施されます。[88]連邦政府は、連邦医療援助の割合に従って州の資金と一致します。[89]最も裕福な州は50％の連邦の試合しか受けないが、貧しい州はより大きな試合を受け取る。[90]

メディケイドの資金調達は、過去数年間で多くの州にとって主要な予算問題になり、州は平均して州の一般財源の16.8％をプログラムに費やしています。連邦試合の支出も考慮に入れると、プログラムは平均して各州の予算の22％を占めます。[91] [92] 2004年には約4300万人のアメリカ人（そのうち1970万人は子供）が総費用2950億ドルで登録された。[93] 2008年、メディケイドは約4,900万人の低所得の子供、妊婦、高齢者、障害者に健康保険とサービスを提供しました。[要出典]連邦メディケイドの支出は2008年に2,040億ドルと推定されました。[94] 2011年には、メディケイドに請求された760万件の入院があり、これは米国の入院患者の総費用の15.6％（約602億ドル）に相当します。[95] 8,000ドルで、メディケイドに請求される滞在あたりの平均費用は、すべての滞在の平均費用よりも2,000ドル少なかった。[96]

メディケイドは個人に直接給付を支払うことはありません。メディケイドは医療提供者に給付金を送ります。一部の州では、メディケイドの受益者は医療サービスに対して少額の料金（自己負担）を支払う必要があります。[11]メディケイドは、連邦法により「医学的に必要なサービス」の適用範囲に制限されています。[97]

メディケイドプログラムが1965年に設立されて以来、「州は、給付を受けたときに65歳以上で、生存している配偶者、未成年の子供、または成人の障害児がいない死亡したメディケイド受領者の財産から回復することを許可されています」。[98] 1993年、議会は1993年のオムニバス予算調整法を制定し、州は「55歳以上の死亡したメディケイド受給者の介護費および関連費用」の回収を試みることを要求した。[98]この法律は、各州の選択により、55歳以上の死亡したメディケイド受領者のために他のメディケイド費用を回収することを州に許可した。[98]ただし、「生存している配偶者、21歳未満の子供、または視覚障害または障害のあるあらゆる年齢の子供がいる」場合、州は財産の回復を禁じられていました。同法はまた、故人の家、兄弟が共同所有する財産、および農場などの収入を生み出す財産で世話人を務めた成人した子供のための他の例外を定めた。」[98]各州は現在メディケイド不動産の回復を維持しているプログラムは、収集される金額の合計は州ごとに大きく異なりますが、「州がプログラムをどのように構成し、どれだけ精力的に収集を追求するかによって異なります。」[98]

2008年11月25日、州がメディケイド参加者に保険料とより高い自己負担金を請求することを許可する新しい連邦規則が可決されました。[99]この規則により、州はより多くの収入を得ることができ、プログラムに関連する経済的損失を制限することができました。州は11億ドルを節約し、連邦政府は14億ドル近くを節約すると見積もっています。しかし、これは、5年間で13億ドルの自己負担の増加に直面した1300万人のメディケイド受領者に財政的責任の負担がかかることを意味しました。[100]主な懸念は、この規則が低所得者が医療を求める意欲をそぐことになるということです。これにより、最も病気の参加者だけが増額された保険料を支払うことを余儀なくされる可能性があり、これがプログラムにどのような長期的な影響を与えるかは不明です。

2019年の調査によると、ミシガン州でのメディケイドの拡大は、州に正味のプラスの財政効果をもたらしました。[101]

効果

メディケイドの拡大に関する324件の研究に関するKaiserFamily Foundationによる2019年のレビューでは、「拡大は、カバレッジの向上、アクセスの改善、経済的安全性、および健康状態/結果のいくつかの測定値、および州とプロバイダーの経済的利益に関連している」と結論付けました。[12]

2021年の調査によると、医療保険制度改革の一環としてのメディケイドの拡大は、主に疾病関連の死亡の減少によって引き起こされる、死亡率の大幅な減少につながった。[14] Journal of Political Economicの2018年の研究では、メディケイドが導入されると、1960年代と1970年代に乳幼児死亡率が低下したことがわかりました。[102]白人以外の子供たちの死亡率の低下は特に急激でした。[102] American Journal of Public Healthの2018年の調査によると、メディケイドの拡大があった州では乳児死亡率が低下しましたが（医療保険制度改革の一環として）、メディケイドの拡大が低下した州では乳児死亡率が上昇しました。[103] 2020年JAMAの研究では、ACAの下でのメディケイドの拡大は、進行期の乳がんの発生率の低下と関連していることがわかりました。これは、メディケイドのアクセス可能性が乳がんの早期発見とより高い生存率につながったことを示しています。[104] 2020年の研究では、メディケイドの拡大がメディケア受給者に提供される医療の質に悪影響を及ぼしたという証拠は見つかりませんでした。[105] 2018年の調査によると、ニューヨークでのメディケイドの拡張、アリゾナ、メインは2000年代初頭に、死亡率を6％低下させました。「HIV関連の死亡率（最近の抗レトロウイルス薬の導入による影響）が影響の20％を占めました。死亡率の変化は、郡レベルと密接に関連していました。保険に加入している成人239〜316人ごとに毎年1人の命が救われ、補償範囲が広がります。この結果は、327,000ドルから867,000ドルの範囲で節約された命あたりのコストを意味し、統計的生命の価値のほとんどの見積もりと比べて遜色ありません。」[106]

2016年の論文によると、メディケイドは受給者の健康に実質的にプラスの長期的影響を及ぼします。最大50年後。収入が障害者給付に取って代わるため、総収入は変わらない。」[107]政府は、メディケイドの受領者がより健康であるため、後年の給付金の節約と税金のより多くの支払いを通じてメディケイドへの投資を回収します。これらのコホートの子供時代の補償範囲は、そのほとんどが低額の現金送金によるものです。」全米経済研究所の論文によると、ハワイが自由連合盟約（COFA）の移民を州のメディケイドプログラムの対象にすることをやめたとき、この人口のメディケイドによる入院は69％減少し、緊急治療室への訪問は42％減少しました。無保険のER訪問が増加し、メディケイドが資金提供した乳児によるER訪問が大幅に増加した。[108]別のNBERの論文は、メディケイドの拡大が死亡率を低下させることを発見した。[109]

2020年の調査によると、メディケイドの拡大は地方病院の収益と営業利益を押し上げ、小規模都市病院には影響を与えず、大都市病院の収益の減少につながりました。[110] 2021年の研究によると、成人のメディケイドの歯科治療範囲が拡大したことで、歯科医は以前は十分にサービスを受けていなかった貧しい地域にたどり着くようになりました。[111]スタンフォード大学とウォートンスクールオブビジネスによる2019年の論文エコノミストは、メディケイドの拡張により、「病院の収益と収益性が大幅に向上し、公立病院の利益が大幅に増加したことを発見しました。拡張により病院と緊急治療室の使用が大幅に増加したものの、メリットの面では、患者の健康に大きな改善は見られません。 、そして公立病院から私立病院へのケアの再配分、そしてより質の高い病院。」[112]

メディケイドに関する学術研究の2017年の調査では、メディケイドがレシピエントの健康と経済的安全を改善したことがわかりました。[3]研究は、メディケイドの拡大を、登録者の雇用レベルおよび学生の地位の向上と関連付けています。[113] [114] [115] 2017年の論文によると、医療保険制度改革に基づくメディケイドの拡大により、「最初の2年間で徴収に送られる未払いの医療費が34億ドル削減され、新たな滞納が防止され、クレジットスコアが向上しました。。クレジットオファーと価格設定に関するデータを使用して、家計の財政状態の改善が、年間5億2000万ドル相当の利用可能なクレジットの条件を改善することにつながったことを文書化します。自己負担支出の直接的な削減に加えて、これらの間接的な利益を考慮すると、メディケイドの経済的利益は2倍になると計算します。[117] [118]アーカンソー州でのメディケイドの労働要件の実施に関する研究では、雇用に大きな影響を与えることなく、無保険者の増加、医療債務、および介護と投薬の遅れにつながることがわかった。[119][120] [121] American Journal of Public Healthの2021年の研究では、ルイジアナでのメディケイドの拡大が医療債務の削減につながったことがわかりました。[122]

2021年のAmericanEconomic Reviewの調査によると、幼児期のメディケイドへのアクセスは、「死亡率と障害を減らし、雇用を増やし、最大50年後の障害者移転プログラムの受領を減らします。メディケイドは政府を当初の費用よりも節約し、10以上を節約しました。百万の品質調整された寿命。」[123]

2017年の調査によると、メディケイドの登録により、政治参加が増加します（投票率と投票率の観点から測定）。[124]

研究によると、メディケイドの拡大は犯罪を減らしました。削減のために提案されたメカニズムは、メディケイドが個人の経済的安全を高め、薬物乱用または行動障害の治療へのより大きなアクセスを提供することでした。[125] [126]

オレゴンメディケイドの健康実験と論争

2008年、オレゴンは、メディケイド保険の提供のためにランダム化された宝くじを開催することを決定しました。この抽選では、メディケイドの対象となる10,000人の低所得者がランダム化システムによって選ばれました。宝くじは、個人の健康に対する健康保険の影響を正確に測定し、メディケイドに登録している集団の潜在的な選択バイアスを排除するための研究を可能にしました。

マサチューセッツ工科大学とハーバード公衆衛生大学院のチームによる2つの注目を集めた一連の研究[127]は、「メディケイドの適用範囲は、最初の2年間で測定された身体的健康の結果に有意な改善をもたらさなかった」ことを発見しました。 「ヘルスケアサービスの利用を増やし、糖尿病の検出と管理の率を上げ、うつ病の率を下げ、そして財政的負担を減らします。」

研究は、最初の年にそれを発見しました：[128]

  1. 保険に加入している人の病院利用は30％増加し、入院期間は30％増加し、保険に加入している人口の手続き数は45％増加しました。
  2. メディケイドのレシピエントは、予防的ケアを求める可能性が高いことが証明されました。女性はマンモグラムを持っている可能性が60％高く、レシピエントは全体としてコレステロールをチェックする可能性が20％高かった。
  3. 自己申告による健康の結果に関しては、保険に加入すると、自分の健康を「良い」、「非常に良い」、または「優れた」と報告する確率が高くなり、全体として平均よりも約25％高くなります。
  4. 保険に加入している人は、うつ病の診断を報告する可能性が約10％低くなりました。
  5. 壊滅的な医療費（収入の30％を超える費用）の患者は減少しました。
  6. メディケイドの患者は、医療費の支払いにローンを要求したり、他の請求書を差し控えたりする確率を半分に減らしました。[129]

研究は、メディケイドの適用範囲を拡大する支持者と、この広大な政府プログラムの価値に異議を唱える財政保守主義者との間の議論に拍車をかけました。[130] [131]

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