ヒューマンエラー

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ヒューマンエラーとは、「アクターによって意図されていない、一連のルールまたは外部のオブザーバーによって望まれていない、またはタスクまたはシステムを許容範囲外に導いた」何かが行われたことを指します。[1]ヒューマンエラーは、原子力発電(スリーマイル島事故など)、航空(パイロットエラーを参照)、宇宙探査(スペースシャトルなど)など、さまざまな業界の災害や事故の主な原因として挙げられています。チャレンジャー号の災害スペースシャトルコロンビア号の災害)、および医学(医療エラーを参照)。ヒューマンエラーの防止は、一般的に信頼性の主な要因と見なされています(複雑な)システムの安全性。ヒューマンエラーは、リスクイベント の多くの原因の1つです。

定義

ヒューマンエラーとは、「アクターによって意図されていない、一連のルールまたは外部のオブザーバーによって望まれていない、またはタスクまたはシステムを許容範囲外に導いた」何かが行われたことを指します。[1]要するに、それは意図、期待または望ましさからの逸脱です。[1]論理的には、人間の行動は2つの異なる方法で目標を達成できない可能性があります。行動は計画ど​​おりに進むことができますが、計画が不十分である可能性があります(間違いにつながる)。または、計画は満足のいくものである可能性がありますが、パフォーマンスが不十分である可能性があります(スリップ失効につながる)。[2] [3]しかし、特に何かを成し遂げる計画がなかった場合、単なる失敗はエラーではありません。[1]

パフォーマンス

ヒューマンエラーとパフォーマンスは同じコインの裏表です。「ヒューマンエラー」メカニズムは「ヒューマンパフォーマンス」メカニズムと同じです。後で「エラー」として分類されるパフォーマンスは、後から考えて行われます。[3] [4]したがって、後で「ヒューマンエラー」と呼ばれるアクションは、実際には人間の行動の通常の範囲の一部です。日常生活におけるぼんやりの研究は、行動のそのような側面の十分な文書化と分類を提供します。ヒューマンエラーは、事故調査やリスク評価への従来のアプローチにしっかりと根付いていますが、レジリエンスエンジニアリングなどの新しいアプローチでは役割を果たしません。[5]

カテゴリ

ヒューマンエラーを分類する方法はたくさんあります。[6] [7]

  • 外因性エラーと内因性エラー(つまり、個人の外部と内部で発生する)[8]
  • 状況評価と対応計画[9]および関連する区別
    • 問題検出のエラー(信号検出理論も参照)
    • 問題診断のエラー(問題解決も参照)
    • 行動計画と実行の誤り[10](例:実行のスリップまたは誤りと意図の誤りまたは誤り[11] [3]
  • 分析のレベルによる; たとえば、知覚(たとえば、目の錯覚)対認知対コミュニケーション組織
  • 物理的操作エラー[12]
    • 物理的な行動が当面の目的を達成できないときに発生する「スリップ」
    • 「失効」は、自分の記憶や想起の失敗を伴います
  • アクティブエラー-機器、システム、または施設の状態を変化させ、即座に望ましくない結果をもたらす、観察可能な物理的アクション
  • 潜在的なヒューマンエラーにより、組織に関連する隠れた弱点や、休止状態にある機器の欠陥が発生します。このようなエラーは、発生時に気付かれず、すぐに明らかな結果が得られない可能性があります
  • 機器依存エラー–ハードウェア制御または物理的安全装置が常に機能するという仮定による警戒の欠如
  • チームエラー–一緒に働く2人以上の人々の間の社会的(対人的)相互作用によって作成された警戒の欠如
  • 個人的な依存関係のエラー–自己満足と自信過剰につながる、危険な態度と人間性の罠

ソース

ヒューマンエラーの認知研究は、記憶注意の限界に関連する研究や、利用可能性ヒューリスティックやその他の認知バイアスなどの意思決定戦略に関連する研究を含む、非常に活発な研究分野です。このようなヒューリスティックとバイアスは、有用で多くの場合正しい戦略ですが、体系的なエラーパターンにつながる可能性があります。

人間のコミュニケーションのトピックとしての誤解は、協調の原理グリセアンの格言の違反の調査などの会話分析で研究されてきました。

エラーまたは機能不全の組織的研究には、安全文化の研究が含まれています。組織分析を組み込んだ複雑なシステム障害を分析するための1つの手法は、管理監視リスクツリー分析(MORT)です。[13] [14] [15]

論争

一部の研究者は、人間の行動を「正しい」または「正しくない」という二分法は複雑な現象の有害な過度の単純化であると主張しています。[16] [17]人間のパフォーマンスの変動性と、人間のオペレーター(および組織)がその変動性を管理する方法に焦点を当てることは、より有益なアプローチである可能性があります。上記のレジリエンスエンジニアリングなどの新しいアプローチは、複雑なシステムで人間が果たすことができる前向きな役割を浮き彫りにします。レジリエンスエンジニアリングでは、成功(うまくいくこと)と失敗(うまくいかないこと)は同じ根拠、つまり人間のパフォーマンスの変動性を持っていると見なされます。その具体的な説明は、効率と徹底のトレードオフの原則(ETTOの原則)です[18]。これは、個人および集団のすべてのレベルの人間の活動に見られます。

も参照してください

  • 行動形成の制約
  • エラー耐性のある設計
  • 人間の信頼性
  • ポカヨケ
  • ユーザーエラー
  • 人的エラー率予測の手法
  • 誤謬
  • 誤りを犯すのは人間です
  • オートレイ、TD(2015)。6時間の安全文化:ヒューマンエラーとリスクを持続的に削減する方法(およびトレーニングだけでは実行できないことを実行する方法)ヒューマンパフォーマンスアソシエーション。

参照

  1. ^ a b c d Senders、JW and Moray、NP(1991)Human Error:Cause、Prediction、andReductionローレンス・エルバウム・アソシエイツ、p.25。ISBN0-89859-598-3_ 
  2. ^ Hollnagel、E.(1993)人間の信頼性分析のコンテキストと制御アカデミックプレスリミテッド。ISBN0-12-352658-2 _ 
  3. ^ a b c 理由、ジェームズ(1990)ヒューマンエラーケンブリッジ大学出版局。ISBN0-521-31419-4_ 
  4. ^ ウッズ、1990
  5. ^ Hollnagel、E.、Woods、DD&Leveson、NG(2006)。レジリエンスエンジニアリング:概念と指針。英国アルダーショット:アッシュゲイト
  6. ^ ジョーンズ、1999年
  7. ^ ウォレスとロス、2006年
  8. ^ Senders and Moray、1991
  9. ^ Roth et al。、1994
  10. ^ セージ、1992年
  11. ^ ノーマン、1988年
  12. ^ DOE HDBK-1028-2009( https://www.standards.doe.gov/standards-documents/1000/1028-BHdbk-2009-v1/@@images/file
  13. ^ Jens Rasmussen、Annelise M. Pejtersen、LPGoodstein(1994)。認知システム工学ジョン・ワイリー&サンズ。ISBN 0471011983{{cite book}}:CS1 maint:複数の名前:著者リスト(リンク
  14. ^ 「管理監視およびリスクツリー(MORT)」国際危機管理協会。2014年9月27日にオリジナルからアーカイブされました2014年10月1日取得
  15. ^ FAA HumanFactorsWorkbenchのMORTのエントリ
  16. ^ ホルナゲル、E。(1983)。「ヒューマンエラー。(ヒューマンエラーに関するNATO会議のポジションペーパー、1983年8月、イタリア、ベラージオ」 {{cite journal}}引用ジャーナルには|journal=ヘルプ)が必要です
  17. ^ Hollnagel、E.およびAmalberti、R.(2001)。皇帝の新しい服、または「ヒューマンエラー」に何が起こったのですか?ヒューマンエラー、安全性、システム開発に関する第4回国際ワークショップでの基調講演を招待。リンシェーピング、2001年6月11〜12日。
  18. ^ ホルナゲル、エリック(2009)。ETTOの原則:効率と徹底のトレードオフ:うまくいくことが時々うまくいかない理由ファーナム、イングランドバーリントン、バーモント州:アッシュゲイト。ISBN 978-0-7546-7678-2OCLC432428967 _