凍傷

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凍傷
他の名前フロストニップ
凍傷.jpg
登山の2〜3日後に凍傷のつま先
専門皮膚科救急医学整形外科
症状しびれ、冷たさ、不器用、淡い色[1]
合併症低体温症コンパートメント症候群[2] [1]
タイプ表面的で深い[2]
原因氷点下の気温[1]
危険因子アルコール、喫煙、精神的健康の問題、特定の薬、以前の冷傷[1]
診断方法症状に基づく[3]
鑑別診断フロストニップ、ペルニオ塹壕足[4]
防止寒さを避け、適切な服を着て、水分補給と栄養を維持し、疲れ果てることなく活動を続けましょう[2]
処理再加温、投薬、手術[2]
投薬イブプロフェン破傷風ワクチンイロプロスト血栓溶解剤[1]
周波数不明[5]

凍傷は、極低温にさらされたときに発生する皮膚の 損傷であり、皮膚やその他の組織の凍結を引き起こします[1]。一般に、つま先あごの部分に影響を及ぼします。[6]ほとんどの場合、凍傷は手と足に発生します。[7] [8]初期症状は通常、しびれです。[1]これに続いて、皮膚に白または青みがかった色の不器用さが続く場合があります。[1]治療後に腫れや水疱が発生することがあります。[1]合併症には、低体温症またはコンパートメント症候群が含まれる場合があります。[2] [1]

ウィンタースポーツ愛好家、軍人、ホームレスの人など、低温に長期間さらされる人が最も危険にさらされます。[9] [1]その他の危険因子には、飲酒喫煙、精神的健康の問題、特定の薬、および風邪による以前の怪我が含まれます。[1]根本的なメカニズムには、解凍後の小さな血管内の氷の結晶と血栓による損傷が含まれます。[1]診断は症状に基づいています。[3]重大度は、表面的(1度と2度)または深部(3度と4度)に分けられます。[2]スキャンまたはMRIは、怪我の程度を判断するのに役立つ場合があります。[1]

予防は、適切な完全に覆われた衣服を着用し、水分補給と栄養を維持し、低温を避け、十分な体温を維持しながら激しい身体活動を最小限に抑えることです。[2]治療は、一般的に冷水から温水への段階的な再加温によるものであり、一定の温度を維持でき、再凍結が問題にならない場合にのみ行う必要があります。[2] [1]心臓のストレスや火傷を引き起こす可能性があるため、急速な加熱や冷却は避けてください。[10]擦り傷などのさらなる損傷を引き起こす可能性があるため、患部にこすったり力を加えたりすることは避けてください。[2]イブプロフェン破傷風トキソイドの使用痛みを和らげるため、または腫れや炎症を軽減するために推奨されます。[1]重傷の場合、イロプロストまたは血栓溶解剤を使用できます。[1]手術が必要な場合があります。[1]損傷の程度が永久的な損傷であり、したがって抜本的な治療が必要かどうかを検討するために、切断は曝露の数か月後に検討する必要があります。[2]

人々に凍傷が発生したという証拠は、5、000年前にさかのぼります。[1]証拠は、アンデスで発見されたコロンブス以前のミイラに記録されていました。[7]凍傷の症例数は不明です。[5]登山家の間では、年率が40%にもなる可能性があります[1]影響を受ける最も一般的な年齢層は、30〜50歳です。[4]凍傷は、多くの軍事紛争においても重要な役割を果たしてきました。[1]この状態の最初の正式な説明は、1813年にナポレオン軍の医師であるドミニクジャンラレイがロシアに侵攻したときのものでした。[1]

兆候と症状

凍傷

通常影響を受ける領域には、頬、耳、鼻、指、足の指が含まれます。凍傷の前にはしばしば凍傷があります。[2]凍傷の症状は、寒さに長時間さらされると進行します。歴史的に、凍傷は、火傷の分類と同様に、皮膚や感覚の変化に応じて程度によって分類されてきました。ただし、程度は長期的なダメージの量に対応していません。[11]この分類システムの単純化は、表面的(1度または2度)または深部損傷(3度または4度)です。[12]

一次

  • 一次凍傷は表面的な表面の皮膚の損傷であり、通常は永続的ではありません。
  • 初期の主な症状は、皮膚の感覚の喪失です。患部では、皮膚がしびれ、おそらく腫れ、境界が赤くなっています。
  • けがから数週間後、皮膚の表面が剥がれることがあります。[11]

二度

  • 二度凍傷では、皮膚は早い段階で透明な水疱を発症し、皮膚の表面は硬化します。
  • 怪我から数週間で、この硬化した、膨らんだ皮膚は乾燥し、黒くなり、剥がれます。
  • この段階で、持続的な冷え性としびれが発生する可能性があります。[11]

3度

  • 3度の凍傷では、皮膚の下の組織の層が凍結します。
  • 症状には、血性水疱や「皮膚の青灰色の変色」などがあります。[13]
  • 怪我から数週間後、痛みが続き、黒ずんだ皮(痂皮)ができます。
  • 長期の潰瘍および成長板への損傷がある可能性があります

4度

12日後の凍傷
  • 4度の凍傷では、皮膚の下の構造が筋肉、腱、骨などに関与します。
  • 初期の症状には、皮膚の無色の外観、硬い質感、痛みのない再加温などがあります。
  • その後、皮膚は黒くなり、ミイラになります。恒久的な損傷の量は、決定するのに1か月以上かかる場合があります。自動切断は2か月後に発生する可能性があります。[11]
    凍結状態の5日後のホームレス患者の4度凍傷。患者は塹壕足を発症し、足を適切に乾かすことができませんでした。
    凍傷の5日後の凍傷足の掌側表面。患者は履物が貧弱でホームレスでした。

原因

危険因子

凍傷の主な危険因子は、地理、職業、および/またはレクリエーションによる寒さへの暴露です。不十分な衣服と避難所は主要な危険因子です。凍傷は、体が熱を生成または保持する能力が損なわれている場合に発生する可能性が高くなります。身体的、行動的、および環境的要因はすべて凍傷の発症に寄与する可能性があります。不動や身体的ストレス(栄養失調や脱水症など)も危険因子です。[9]糖尿病レイノー現象タバコおよびアルコールの使用を含む、循環を損なう障害および物質が寄与します。[12]ホームレスの人や精神疾患のある人はリスクが高い可能性があります。[9]

メカニズム

フリーズ

凍傷では、体を冷やすと血管が狭くなります(血管収縮)。組織内に氷の結晶を形成するには、-4°C(25°F)未満の温度が必要です。[12]凍結の過程で組織内に氷の結晶が形成され、それが細胞レベルでの損傷を引き起こします。氷の結晶は細胞膜に直接損傷を与える可能性があります。[14]さらに、氷の結晶は損傷部位の小さな血管に損傷を与える可能性があります。[12] 線維芽細胞が死んだ細胞を置き換えると、瘢痕組織が形成されます。[14]

リウォーミング

再加温は、血管拡張、腫れ(浮腫)、および血流不良(うっ滞)を伴う再灌流傷害を介して組織の損傷を引き起こします。血小板の凝集は、傷害のもう1つの考えられるメカニズムです。血管の水疱やけいれん(血管けいれん)は、再加温後に発症する可能性があります。[12]

氷点下の冷害

凍傷のプロセスは、非凍結性冷傷(NFCI)のプロセスとは異なります。NFCIでは、組織内の温度が徐々に低下します。このゆっくりとした温度低下により、体は血管の開閉を交互に繰り返すサイクル(血管収縮血管拡張)を補おうとします。このプロセスが続くと、炎症性肥満細胞がその領域で作用します。小さな血餅(微小血栓)が形成され、患部への血液を遮断し(虚血として知られています)、神経線維を損傷する可能性があります。再加温により、プロスタグランジンなどの一連の炎症性化学物質が局所的な凝固を増加させます。[14]

病態生理学

凍傷が体組織の損傷を引き起こす病理学的メカニズムは、凍結前、凍結融解、血管うっ滞、および後期虚血段階の4つの段階によって特徴付けることができます。[15]

  1. 予備凍結段階:氷晶を形成せずに組織を冷却します。[15]
  2. 凍結融解段階:氷の結晶が形成され、細胞の損傷と死をもたらします。[15]
  3. 血管うっ滞期:血液凝固または血管からの血液の漏出によって特徴づけられます。[15]
  4. 後期虚血期:炎症性イベント、虚血および組織死を特徴とする。[15]

診断

凍傷は、上記の兆候と症状、および患者の病歴に基づいて診断されます。同様の外観を持つか、同時に発生する可能性のある他の条件には、次のものがあります。

  • 凍傷は凍傷に似ていますが、皮膚に氷の結晶が形成されていません。肌の美白としびれは、再加温後すぐに元に戻ります。
  • 塹壕の足は神経や血管への損傷であり、湿った、冷たい(凍結しない)状態にさらされます。これは、早期に治療すれば元に戻すことができます。
  • しもやけまたはしもやけは、湿った、寒い(凍結しない)状態にさらされることによる皮膚の炎症です。それらは、さまざまな種類の潰瘍や水疱として現れる可能性があります。[11]
  • 水疱性類天疱瘡は、凍傷を模倣する可能性のあるかゆみを伴う水疱を体に引き起こす状態です。[16]発育するのに寒さにさらされる必要はありません。
  • レバミゾールの毒性は、凍傷に似たように見える血管炎です。[16]それはレバミゾールによるコカインの汚染によって引き起こされます。皮膚病変は凍傷の病変と似ているように見えますが、寒冷暴露を必要としません。

低体温症の人は凍傷もよくあります。[11]低体温症は生命を脅かすものであるため、これを最初に治療する必要があります。テクネチウム99またはMRスキャンは診断には必要ありませんが、予後の目的に役立つ可能性があります。[17]

予防

凍傷予防に関する疾病管理予防センターのインフォグラフィックビデオ

Wilderness Medical Society、皮膚と頭皮を覆い、適切な栄養を摂取し、収縮性の履物や衣服を避け、倦怠感を引き起こさずに活動を続けることを推奨しています。高所では、酸素補給も役立つ場合があります。冷水に繰り返しさらされると、凍傷にかかりやすくなります。[18]凍傷を防ぐための追加の対策は次のとおりです。[2]

  • -15°C(5°F)未満の温度を避ける
  • や皮膚の皮膚軟化剤の形を含む、湿気の回避
  • 循環器や自然保護反応を損なうアルコールや薬物の使用を避ける
  • 重ね着
  • 化学または電気加温装置の使用
  • 凍傷と凍傷の初期兆候を認識する[2]

治療

凍傷または凍傷の可能性がある人は、保護された環境に行き、暖かい水分を摂取する必要があります。再凍結のリスクがない場合は、コンパニオンの鼠径部または脇の下で四肢を露出させて温めることができます。その領域を再凍結することが許可されている場合、組織の損傷が悪化する可能性があります。その地域を確実に暖かく保つことができない場合、その人はその地域を再び暖めることなく医療施設に連れて行かれるべきです。患部をこすることも組織の損傷を増加させる可能性があります。アスピリンイブプロフェンは、凝固と炎症を防ぐために野外で投与することができます[9] 。アスピリンは傷害の修復に重要なプロスタグランジンのサブセットをブロックする可能性があるため、イブプロフェンはアスピリンよりも好まれることがよくあります。[19]

凍傷のある人の最優先事項は、低体温症やその他の生命を脅かす寒冷暴露の合併症を評価することです。凍傷を治療する前に、コア温度を35°C以上に上げる必要があります。経口または静脈内(IV)液を投与する必要があります。[9]

標準的な病院管理に関するその他の考慮事項は次のとおりです。

リウォーミング

その領域がまだ部分的または完全に凍結している場合は、ポビドンヨードまたはクロルヘキシジン 消毒剤を含む温浴で病院で再加温する必要があります[9]積極的な再加温は、火傷を負わずにできるだけ早く損傷した組織を温めることを目的としています。組織の解凍が速いほど、組織の損傷は少なくなります。[20] Handfordと同僚によると、「荒野医学会とアラスカ州冷傷ガイドラインは、37〜39°Cの温度を推奨しています。これにより、患者が経験する痛みが軽減され、再加温時間がわずかに遅くなります。」加温には15分から1時間かかります。水が循環できるように、蛇口は動かしたままにしておく必要があります。[21]再加温は非常に痛みを伴う可能性があるため、痛みの管理が重要です。[9]

大きな切断の可能性があり、怪我から24時間以内に現れる人には、ヘパリンを含むTPAを与えることができます[1]禁忌がある場合は、これらの薬を控えるべきです。損傷を評価するために、骨スキャンまたはCT血管造影を行うことができます。[22]

イロプロストなどの血管拡張薬は、血管の閉塞を防ぐ可能性があります。[9]この治療法は、2〜4年生の凍傷で、48時間以内に治療を受ける場合に適している可能性があります。[22]血管拡張薬に加えて、凍傷の際に発生する有害な末梢血管収縮に対抗するために交感神経遮断薬を使用することができます。[23]

系統的レビューとメタアナリシスにより、イロプロスト単独またはイロプロストと組換え組織プラスミノーゲン活性化因子(rtPA)は、ブフロメジル単独と比較して、重度の凍傷の場合に切断率を低下させる可能性があり、含まれる研究ではイロプロストまたはイロプロストとrtPAから大きな有害事象は報告されていないことが明らかになりました。[24]

手術

凍傷では、損傷の種類と程度に応じて、さまざまな種類の手術が適応となる場合があります。壊疽または全身感染(敗血症)がない限り、壊死組織の創面切除または切断は通常遅れます。[9]これは、「1月に凍結、7月に切断」という格言につながっています。[25]コンパートメント症候群の症状が現れた場合筋膜切開を行って血流を維持しようとすることができます。[9]

予後

最初の凍傷から3週間

組織の喪失と自動切断は凍傷の潜在的な結果です。感覚の喪失を含む永続的な神経損傷が発生する可能性があります。組織のどの部分が生き残るかを知るのに数週間かかることがあります。[12]寒さにさらされた時間は、個人がさらされた温度よりも持続的な傷害を予測します。初期の再加温およびその他の要因に対する組織の反応に基づくグレードの分類システムは、長期的な回復の程度を予測するように設計されています。[9]

成績

グレード1:その領域に初期病変がない場合、切断または持続的な影響は期待されません

グレード2:遠位体部分に病変がある場合、組織と爪が破壊される可能性があります

グレード3:体の中間または近くに病変がある場合、自動切断および機能喪失が発生する可能性があります

グレード4:体のすぐ近くに病変がある場合(手の手根骨など)、手足が失われる可能性があります。敗血症および/または他の全身性の問題が予想されます。[9]

凍傷の後には、多くの長期的な後遺症が発生する可能性があります。これらには、感覚の一時的または永続的な変化、知覚異常、発汗の増加、癌、および患部の骨破壊/関節炎が含まれます。[26]

疫学

凍傷の疫学に関する包括的な統計が不足しています。米国では、凍傷は北部の州でより一般的です。フィンランドでは、モントリオールの10万人あたり3.2人であったのに対し、民間人の年間発生率は10万人あたり2.5人でした。研究によると、30〜49歳の男性は、おそらく職業上またはレクリエーションでの風邪への曝露が原因で、最もリスクが高いことが示唆されています。[27]

歴史

凍傷は、何千年にもわたる軍事史で説明されてきました。ギリシャ人は、紀元前400年に凍傷の問題に遭遇し、話し合いました。[12]研究者は、アンデスのミイラで、5、000年前にさかのぼる人間の凍傷の証拠を発見しました。ナポレオンの軍隊は、1800年代初頭に最初に記録された大量の冷傷の事例でした。[9] Zafrenによると、100万人近くの戦闘員が、第一次世界大戦と第二次世界大戦、および朝鮮戦争で凍傷の犠牲になりました。[12]

社会と文化

1999年にデナリで夜を明かしたときに凍傷を負った後、病院にいる​​登山家ナイジェルヴァーディ。その後、彼の鼻、指、つま先が切断されました。

凍傷のいくつかの注目すべき事例は次のとおりです。1912年に凍傷の合併症で亡くなったイギリス軍の船長で南極探検家のローレンス・オーツ大尉。[28]は、1982年にブリザードでワシントン山(ニューハンプシャー)に立ち往生した後、凍傷で両足を膝の下で失ったアメリカのロッククライマー、ヒュー・ハーに注目した。[29]ベックウェザーズ、凍傷で鼻と手を失った1996年のエベレスト山の災害の生存者。[30]スコットランドの登山家ジェイミーアンドリュー 、1999年に、凍傷による敗血症のために4肢すべてを切断しモンブラン山塊でレドロワトを登っている間に4晩閉じ込められた後、その状態が続いた。[31]

研究の方向性

補助療法としての高圧酸素療法が組織の救済に役立つかどうかを判断するには、証拠が不十分です。[32] 症例が報告されているが、ヒトに対するランダム化比較試験は実施されていない。[33] [34] [35] [36] [37]

静脈内レセルピンを使用した医学的交感神経切除術も試みられたが、成功は限られていた。[26]研究によると、組織プラスミノーゲン活性化因子(tPa)を静脈内または動脈内に投与すると、最終的に切断が必要になる可能性が低くなる可能性があります。[38]

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外部リンク