麻酔

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麻酔
麻酔導入前の前酸素化.jpg
発音/ ˌænɪsˈθiːziə-siə-ʒə / [ 1 ] _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
メッシュE03.155
MedlinePlus麻酔
eMedicine1271543

麻酔は、医療目的で誘発される、制御された一時的な感覚または意識の喪失の状態です。これには、鎮痛(痛みの緩和または予防)、麻痺(筋弛緩)、健忘症(記憶喪失)、および意識喪失の一部またはすべてが含まれる場合があります麻酔薬の影響下にある人は、麻酔されていると呼ばれます。

麻酔は、麻酔をかけられていない人、または技術的に実行不可能な人に重度または耐え難い痛みを引き起こす医療処置の痛みのない実行を可能にします。麻酔には大きく分けて3つのカテゴリーがあります。

  • 全身麻酔は、注射または吸入された薬物を使用して、中枢神経系の活動を抑制し、意識不明および感覚の完全な欠如をもたらします。
  • 鎮静は中枢神経系の抑制を弱め、不安長期記憶の両方を抑制し、意識を失うことはありません。
  • 体の特定の部分からの神経インパルスの伝達を遮断する局所および局所麻酔。状況に応じて、これは単独で(この場合、人は完全に意識を保ちます)、または全身麻酔または鎮静と組み合わせて使用​​することができます。薬物は末梢神経を標的にして、歯科治療のために歯を麻痺させたり、神経ブロックを使用して手足全体の感覚を抑制したりするなど、体の孤立した部分のみを麻酔することができます。あるいは、硬膜外麻酔および脊髄くも膜下麻酔を中枢神経系自体の領域で実行して、ブロックの領域に供給する神経からのすべての入ってくる感覚を抑制することができます。

医療処置の準備において、臨床医は、処置のタイプおよび特定の人に適切な麻酔特性のタイプおよび程度を達成するために1つまたは複数の薬剤を選択する。使用される薬の種類には、全身麻酔薬局所麻酔薬催眠薬解離剤、鎮静薬補助薬、神経筋遮断薬麻薬鎮痛薬が含まれます。

麻酔中または麻酔後の合併症のリスクは、麻酔が施されている手順のリスクから分離するのが難しいことがよくありますが、主に、人の健康、複雑さ(およびストレス)の3つの要因に関連しています。手順自体、および麻酔技術。これらの要因の中で、人の健康が最も大きな影響を及ぼします。周術期の主なリスクには、死亡、心臓発作肺塞栓症などがありますが、軽度のリスクには、術後の悪心・嘔吐再入院などがあります。局所麻酔薬の毒性、気道の外傷、悪性高熱症などのいくつかの症状、特定の麻酔薬や技術に直接起因する可能性があります。

医療用途

麻酔の目的は、3つの基本的な目標またはエンドポイントに要約できます。[2] :236 

麻酔の種類が異なれば、エンドポイントへの影響も異なります。たとえば、局所麻酔は鎮痛に影響を及ぼします。ベンゾジアゼピンタイプの鎮静剤(鎮静、または「トワイライト麻酔」に使用)は健忘症を助長します。全身麻酔はすべてのエンドポイントに影響を与える可能性があります麻酔の目標は、人へのリスクを最小限に抑えながら、特定の外科的処置に必要なエンドポイントを達成することです。

手術室の麻酔領域

麻酔の目標を達成するために、薬物は神経系の異なるが相互に関連する部分に作用します。たとえば、催眠術は脳内の核への作用によって生成され、睡眠の活性化に似ています。その効果は、人々の意識を低下させ、有害な刺激に対する反応を低下させることです。[2] :245 

記憶喪失健忘症)は、脳の複数の(しかし特定の)領域に対する薬物の作用によって引き起こされます。記憶は、いくつかの段階(短期、長期長期宣言型または非宣言型の記憶として作成されます。その強度は、シナプス可塑性と呼ばれるニューロン間の接続の強度によって決まります。[2] :246 各麻酔薬は、さまざまな用量での記憶形成に対する独自の効果を通じて健忘症を引き起こします。吸入麻酔薬意識の喪失に必要な用量よりも少ない用量で核を一般的に抑制することにより、確実に健忘症を引き起こします。ミダゾラムのような薬は、長期記憶の形成をブロックすることにより、さまざまな経路で健忘症を引き起こします。[2] :249 

健忘症と催眠術の概念と密接に結びついているのは、意識の概念です。意識は、情報を統合する高次のプロセスです。たとえば、「太陽」は、24時間のサイクルの一部で空に見られる丸いオレンジ色の暖かいボールの説明ではなく、感情、記憶、暖かさの感覚を呼び起こします。同様に、人は麻酔中に夢(主観的な意識の状態)を持つか、麻酔下でそれの兆候がないにもかかわらず、手順の意識を持つことができます。全身麻酔中のは22%と推定されており、1000人に1〜2例は「全身麻酔中の意識」と呼ばれる意識を持っています。[2] :253 

テクニック

麻酔は、直接的な治療手段ではないという点で独特です。むしろ、それは他の人が、そうでなければ痛みを伴うか複雑になるであろう病気を治療、診断、または治癒するかもしれないことをすることを可能にします。したがって、最良の麻酔薬は、患者へのリスクが最も低く、手順を完了するために必要なエンドポイントを達成している麻酔薬です。麻酔の最初の段階は、病歴身体検査、および臨床検査からなる術前のリスク評価です。人の術前の身体的状態を診断することにより、臨床医は麻酔のリスクを最小限に抑えることができます。十分に完了した病歴は、56%の確率で正しい診断に到達し、身体検査で73%に増加します。 ラボテスト診断に役立ちますが、症例の3%にすぎず、麻酔薬の前に完全な病歴と身体検査の必要性を強調しています。誤った術前評価または準備は、すべての有害な麻酔イベントの11%の根本的な原因です。[2] :1003 

安全な麻酔ケアは、高度に訓練された医療従事者の十分に機能しているチームに大きく依存しています。麻酔を中心とした専門医は麻酔科と呼ば専門医は麻酔科医と呼ばれます。[3]麻酔提供に関与する追加の医療専門家は、管轄によって異なる役職と役割を持ち、麻酔看護師看護師麻酔医、麻酔科医助手麻酔技術者麻酔アソシエイト手術部門開業医麻酔技術者が含まれます。世界保健機関世界麻酔学会連合によって共同で承認された麻酔の安全な実践に関する国際基準は、最小限の鎮静または表面的な手順の下で実行される最小限の鎮静または表面的な手順を除いて、麻酔を提供、監視、または主導することを強くお勧めします局所麻酔。[3]訓練を受けた、用心深い麻酔提供者は、継続的にその人の世話をする必要があります。提供者が麻酔科医でない場合は、麻酔科医が地域の指導と監督を行う必要があります。これが不可能な国や環境では、地域または国の麻酔科医主導の枠組みの中で最も資格のある地域の個人がケアを主導する必要があります。[3]組織の酸素化、灌流、血圧の継続的な臨床的および生体認証モニタリングを含む、患者の安全に関する同じ最低基準がプロバイダーに関係なく適用されます。聴診および二酸化炭素検出による気道管理装置の正しい配置の確認。WHO外科安全チェックリストの使用; 手順に続いて、患者のケアを安全に転送します。[3]

ASA物理ステータス分類システム[4]
ASAクラス 身体的状態
ASA 1 健康な人
ASA 2 軽度の全身性疾患
ASA 3 重度の全身性疾患
ASA 4 生命への絶え間ない脅威である重度の全身性疾患
ASA 5 手術なしでは生き残れない瀕死
ASA 6 ドナーの目的 で臓器が除去されていると宣言された脳死
E 緊急処置を受けている患者のために接尾辞が追加されました

リスク評価の一部は、患者の健康に基づいています。アメリカ麻酔科学会は、患者の術前の身体的状態を層別化する6段階のスケールを開発しました。これは、ASA物理ステータスと呼ばれます。患者の一般的な健康状態は麻酔薬に関連しているため、この尺度はリスクを評価します。[4]

より詳細な術前の病歴は、遺伝性疾患(悪性高熱症偽コリンエステラーゼ欠損症など)、習慣(タバコ薬物およびアルコールの使用)、身体的属性(肥満または気道確保困難など)および共存する疾患(特に麻酔薬に影響を与える可能性のある心臓および呼吸器疾患)。身体検査は、臨床検査に加えて、病歴で見つかったものの影響を定量化するのに役立ちます[2] :1003–09 

患者の健康評価の一般性とは別に、手術に関連する特定の要因の評価も麻酔のために考慮する必要があります。たとえば、出産時の麻酔では、母親だけでなく赤ちゃんも考慮する必要があります。 肺や喉を占める腫瘍は、全身麻酔に特別な課題をもたらします。麻酔を受けている人の健康状態と手順を完了するために必要なエンドポイントを決定した後、麻酔薬の種類を選択できます。外科的方法と麻酔技術の選択は、合併症のリスクを減らし、回復に必要な時間を短縮し、外科的ストレスを最小限に抑えることを目的としています応答。

全身麻酔

気化器は液体麻酔薬を保持し、それを吸入用のガス(この場合はセボフルラン)に変換します

麻酔は、中枢神経系の異なるが重複する部位に作用する薬物が到達するエンドポイント(上記で説明)の組み合わせです全身麻酔(鎮静または局所麻酔とは対照的に)には、3つの主要な目標があります:動きの欠如(麻痺)、意識不明、およびストレス反応の鈍化。麻酔の初期には、麻酔薬は最初の2つを確実に達成し、外科医が必要な手順を実行できるようにしましたが、外科的損傷によって引き起こされた極端な血圧と脈拍が最終的に有害であったため、多くの患者が死亡しました。最終的に、外科的ストレス反応を鈍らせる必要性がハーヴェイ・クッシングによって特定されました、ヘルニア修復の前に局所麻酔薬を注射した人[2] :30 これは、反応を鈍らせる可能性のある他の薬剤の開発につながり、外科的死亡率の低下につながりました。

全身麻酔のエンドポイントに到達するための最も一般的なアプローチは、吸入全身麻酔薬の使用によるものです。各麻酔薬には、油への溶解度と相関する独自の効力があります。全身麻酔作用のいくつかの理論が説明されていますが、薬物が中枢神経系のタンパク質の空洞に直接結合するため、この関係が存在します。吸入麻酔薬は、中枢神経系のさまざまな部分への影響を正確に示すと考えられています。たとえば、吸入麻酔薬の固定効果は脊髄への影響に起因しますが、鎮静、催眠、健忘症は脳の部位に関係します。[2] :515  吸入麻酔薬の効力は、その最小肺胞内濃度またはMACによって定量化されます。MACは、被験者の50%で痛みを伴う刺激への反応を防ぐ麻酔薬のパーセンテージ用量です。MACが高いほど、一般的に麻酔薬の効力は低くなります。

セボフルランガスによって維持される全身麻酔下での手術中に使用されることが期待される薬剤で調製されたシリンジ
: –プロポフォール、催眠薬
エフェドリン低血圧
の場合–フェンタニル鎮痛薬
アトラクリウム神経筋遮断
薬–グリコピロニウムブロミド(以下商品名「ロビヌル」)、分泌物を減らす

理想的な麻酔薬は、血圧、脈拍、呼吸を望ましくなく変化させることなく、催眠、健忘症、鎮痛、筋弛緩を提供します。1930年代に、医師は吸入全身麻酔薬を静脈内全身麻酔薬で増強し始めました。組み合わせて使用​​される薬は、麻酔下の人により良いリスクプロファイルとより迅速な回復を提供しました。後に、薬の組み合わせにより、麻酔後の最初の7日間で死亡する確率が低くなることが示されました。たとえば、プロポフォール(注射)は麻酔薬を開始するために使用され、フェンタニル(注射)はストレス反応を鈍らせるために使用され、ミダゾラム(注射)は健忘症とセボフルランを確実にするために与えられます(吸入)効果を維持するための手順中。最近では、必要に応じて、吸入された全身麻酔薬を完全に回避できるいくつかの静脈内投与薬が開発されました。[2] :720 

機器

吸入麻酔薬デリバリーシステムのコア機器は麻酔器です気化器人工呼吸器、麻酔呼吸回路、廃ガス除去システム、圧力計があります。麻酔器の目的は、一定の圧力で麻酔ガスを供給し、呼吸のために酸素を供給し、二酸化炭素または他の廃麻酔ガスを除去することです。吸入麻酔薬は可燃性であるため、機械が使用可能であり、安全機能がアクティブであり、電気的危険が除去されていることを確認するために、さまざまなチェックリストが作成されています。[5] 静脈麻酔薬は、ボーラス投与または輸液ポンプのいずれかによって送達されます気道管理や患者のモニタリングに使用される小さな器具もたくさんあります。この分野の最新の機械に共通するのは、機械の壊滅的な誤用の可能性を減らすフェイルセーフシステムの使用です。[6]

モニタリング

いくつかの重要なパラメータを監視するための統合システムを備え麻酔器。

全身麻酔下の患者は、安全を確保するために継続的な生理学的モニタリングを受ける必要があります。米国では、米国麻酔科学会(ASA)が、全身麻酔、局所麻酔、または鎮静を受けている患者のための最小限のモニタリングガイドラインを確立しています。これらには、心電図検査(ECG)、心拍数、血圧、吸気および呼気、血液の酸素飽和度(パルスオキシメトリ)、および温度が含まれます。[7]英国では、麻酔専門医協会(AAGBI)が、全身および局所麻酔の最低限のモニタリングガイドラインを設定しています。軽度の手術の場合、これには通常、心拍数酸素飽和度血圧のモニタリングが含まれます、および酸素二酸化炭素、および吸入麻酔薬の吸気および呼気濃度。より侵襲的な手術の場合、モニタリングには、体温、尿量、血圧、中心静脈圧肺動脈圧および肺動脈閉塞圧心拍出量脳活動、および神経筋機能も含まれる場合があります。さらに、手術室の環境は、周囲の温度と湿度、および手術室の職員の健康に有害である可能性のある呼気吸入麻酔薬の蓄積について監視する必要があります。[8]

鎮静

鎮静(解離性麻酔または黄昏麻酔とも呼ばれます)は、催眠鎮静抗不安健忘抗けいれん、および中枢性の筋弛緩特性を生み出します。鎮静剤を投与する人の観点からは、患者は眠く、リラックスして物忘れしているように見え、不快な処置をより簡単に完了することができます。ベンゾジアゼピンなどの鎮静剤は、それ自体では有意な鎮痛効果がないため、通常、鎮痛剤(麻薬局所麻酔薬、またはその両方など)とともに投与されます。[9]

鎮静剤を服用している人の視点から見ると、その効果は、一般的なリラクゼーション、健忘症(記憶喪失)、そして時間の経過が速いという感覚です。ベンゾジアゼピンプロポフォールチオペンタールケタミン、吸入全身麻酔薬など、多くの薬が鎮静効果を発揮します。全身麻酔に対する鎮静の利点は、一般に気道や呼吸のサポートを必要とせず(気管挿管機械的人工呼吸が不要)、心血管系への影響が少なく、安全性のマージンが大きくなる可能性があることです。一部の患者。[2] :736 

局所麻酔

超音波ガイド下大腿神経ブロック
脊髄くも膜下麻酔中のくも膜の穿刺後の脊髄針を介した脳脊髄液の逆流

局所麻酔薬を使用して体の一部から痛みをブロックする場合、それは一般に局所麻酔と呼ばれます。組織自体、その領域に栄養を与える静脈、またはその領域に感覚を供給する神経幹の周りに注入することによる、多くの種類の局所麻酔があります。後者は神経ブロックと呼ばれ、末梢神経ブロックまたは中枢神経ブロックに分けられます。

局所麻酔の種類は次のとおりです。[2] :926–31 

  • 浸潤性麻酔:少量の局所麻酔薬を小さな領域に注入して、感覚を停止します(裂傷の閉鎖中、持続注入または歯の「凍結」など)。効果はほぼ即時です。
  • 末梢神経ブロック:局所麻酔薬は、体の特定の部分に感覚を与える神経の近くに注入されます。薬の効力に応じて、麻酔の開始速度と持続時間に大きなばらつきがあります(例:下顎ブロック Fascia Iliacaコンパートメントブロック[10])。
  • 静脈内局所麻酔( Bierブロックとも呼ばれ薬物が四肢から拡散するのを防ぐために止血帯を配置して、静脈から希薄な局所麻酔薬を四肢に注入し
  • 中枢神経ブロック:局所麻酔薬は、中枢神経系の一部またはその周囲に注射または注入されます(脊髄、硬膜外、尾側の麻酔については、以下で詳しく説明します)。
  • 局所麻酔:粘膜または皮膚を通して拡散するように特別に処方された局所麻酔薬で、ある領域に鎮痛の薄層を与えます(例: EMLAパッチ)。
  • 腫脹麻酔:脂肪吸引中に大量の非常に希薄な局所麻酔薬が皮下組織に注入されます。
  • 全身局所麻酔薬:神経障害性疼痛を緩和するために局所麻酔薬が全身(経口または静脈内)に投与されます。

2018年のコクランレビューでは、局所麻酔により、開胸後3〜18か月および帝王切開後3〜1か月に持続性術後疼痛(PPP)の頻度が低下する可能性があるという中程度の質のエビデンスが見つかりました[11]乳がん手術の3〜12か月後に質の低いエビデンスが発見された。[11] このレビューは、レビューされた手術および局所麻酔技術を超えて、その適用性に影響を与える特定の制限を認めています。[11]

神経ブロック

局所麻酔薬が、領域全体から感覚を伝達するより大きな直径の神経の周りに注入される場合、それは神経ブロックまたは局所神経ブロックと呼ばれます。神経ブロックは、下顎の処置のために下顎神経がブロックされている場合、歯科で一般的に使用されます。より大きな直径の神経(上肢用の斜角筋間ブロックまたは下肢用の腰筋コンパートメントブロックなど)では、神経と針の位置が超音波で局所化されますまたは電気刺激。証拠は、超音波ガイダンスを単独で、または末梢神経刺激と組み合わせて使用​​することをサポートしており、感覚および運動ブロックの改善、サプリメントの必要性の減少、および合併症の減少に優れています。[12]神経に影響を与えるには 大量の局所麻酔薬が必要なため、局所麻酔薬の最大投与量を考慮する必要があります。神経ブロックは、膝、股関節、肩関節置換術などの主要な手術後の持続注入としても使用され、合併症の減少に関連している可能性があります。[13]神経ブロックは、より中心的な硬膜外または脊髄神経軸ブロックと比較して、神経学的合併症のリスクが低いことにも関連しています。[2] :1639–41 

脊髄、硬膜外および尾側麻酔

中枢脊髄幹麻酔は、脊髄の周りに局所麻酔薬を注射して、腹部骨盤、または下肢に鎮痛を提供することです。それは、脊髄(くも膜下腔への注射)、硬膜外(くも膜下腔の外側から硬膜外腔への注射)、および尾側(馬尾または脊髄の尾端への注射)のいずれかに分けられます。脊髄くも膜下硬膜外麻酔は、最も一般的に使用される中枢性脊髄幹麻酔の形態です。

脊髄くも膜下麻酔は、低用量の麻酔薬で迅速に開始し、深遠な感覚麻酔を提供する「ワンショット」注射であり、通常、神経筋遮断(筋肉制御の喪失)に関連しています。硬膜外麻酔では、留置カテーテルから注入された大量の麻酔薬を使用します。これにより、効果が消失し始めた場合に麻酔薬を増強することができます。硬膜外麻酔は通常、筋肉の制御に影響を与えません。

中枢性脊髄幹麻酔は動脈および静脈の 血管拡張を引き起こすため、血圧の低下が一般的です。この低下は、循環血液量の75%を保持する循環系の静脈側によって主に決定されます。ブロックが第5胸椎の上に配置されている場合、生理学的効果ははるかに大きくなります。効果のないブロックは、ほとんどの場合、ブロック自体の障害ではなく、不十分な不安緩解または鎮静が原因です。[2] :1611 

急性疼痛管理

術後鎮痛のためのフェンタニルおよびブピバカインの硬膜外投与用に構成された、患者が制御する鎮痛注入ポンプ

侵害受容(痛みの感覚)は体に組み込まれていません。代わりに、それは持続的な痛みを伴う刺激がシステムを感作し、痛みの管理を困難にするか、慢性的な痛みの発症を促進する可能性がある動的なプロセスです。このため、先制的な急性疼痛管理は、急性および慢性の両方の疼痛を軽減する可能性があり、手術、それが行われる環境(入院患者/外来患者)および個人に合わせて調整されます。[2] :2757 

疼痛管理は、先制またはオンデマンドのいずれかに分類されます。オンデマンドの鎮痛薬には通常、オピオイドまたは非ステロイド性抗炎症薬が含まれますが、吸入亜酸化窒素[14]ケタミンなどの新しいアプローチを利用することもできます[15]オンデマンドの薬は、臨床医(「必要に応じて薬の注文」)または患者管理鎮痛薬(PCA)を使用して患者が投与することができます。PCAは、従来の方法と比較した場合、わずかに優れた疼痛管理と患者満足度の向上をもたらすことが示されています。[16]一般的な先制アプローチには、硬膜外脊髄幹麻酔[17]または神経ブロックが含まれます。[14]腹部大動脈手術後の疼痛管理を調べたあるレビューでは、硬膜外遮断により、術後3日までの期間で(特に運動中の)疼痛緩和が改善されることがわかりました。術後の気管挿管の期間を約半分に短縮します。硬膜外鎮痛により、術後の機械的人工呼吸心筋梗塞の発生も減少します。[18]

リスクと合併症

麻酔に関連するリスクと合併症は、罹患率(麻酔に起因する疾患または障害)または死亡率(麻酔に起因する死亡)のいずれかに分類されます。麻酔が罹患率と死亡率にどのように寄与するかを定量化することは、手術前の人の健康と外科的処置の複雑さもリスクに寄与する可能性があるため、難しい場合があります。

ASAステータスによる麻酔関連の死亡[19]

19世紀初頭に麻酔が導入される前は、手術による生理的ストレスにより、重大な合併症とショックによる多くの死亡が発生していました。手術が速ければ速いほど、合併症の発生率は低くなります(非常に迅速な切断の報告につながります)。麻酔の出現により、より複雑で命を救う手術を完了することができ、手術の生理的ストレスが軽減されましたが、リスクの要素が追加されました。麻酔の使用に直接関係する最初の死亡が報告されたのは、エーテル麻酔薬の導入から2年後のことでした。[20]

罹患率は、重度(心筋梗塞肺炎肺塞栓症腎不全/慢性腎臓病、術後認知機能障害およびアレルギー)または軽度(軽度の悪心、嘔吐、再入院)の場合があります。通常、人の健康、行われている手術の種類、および麻酔薬の間で、罹患率と死亡率につながる要因には重複があります。相対リスクを理解するそれぞれの要因のうち、患者の健康に完全に起因する死亡率は1:870であると考えてください。これを、外科的要因(1:2860)または麻酔のみ(1:185,056)に完全に起因する死亡率と比較すると、麻酔による死亡率の最大の要因は患者の健康であることがわかります。これらの統計は、1954年からの麻酔における死亡率に関する最初のそのような研究と比較することもできます。この研究では、すべての原因による死亡率が1:75で、麻酔のみに起因する死亡率が1:2680であると報告されています。[2] :993  リスク要因の層別化が異なるため、死亡率統計を時間の経過や国を超えて直接比較することはできませんが、麻酔薬によって安全性が大幅に向上したという証拠があります。[21]しかし、どの程度は不確かです。[19]

罹患率または死亡率の定額を述べるのではなく、多くの要因が相対リスクに寄与すると報告されています手順と麻酔薬の組み合わせの。たとえば、60〜79歳の人に対する手術では、60歳未満の人の2.3倍のリスクが患者にかかります。ASAスコアが3、4、または5の場合、ASAスコアが1または2の場合の10.7倍のリスクになります。その他の変数には、80歳を超える年齢(60歳未満のリスクの3.3倍)、性別(女性)が含まれます。リスクが0.8より低い)、手順の緊急性(緊急事態は4.4倍のリスクがあります)、手順を完了した人の経験(8年未満の経験および/または600未満のケースは1.1倍のリスクがあります)および麻酔薬の種類(局所麻酔薬は一般的な麻酔薬よりもリスクが低い)。[2] :984  産科、非常に若い人と非常に古い人はすべて合併症のリスクが高いため、特別な予防措置を講じる必要があるかもしれません。[2] :969–86 

2016年12月14日、食品医薬品局は、「3歳未満の子供または妊娠後期の妊婦の手術または手技中に全身麻酔薬および鎮静薬を繰り返しまたは長期間使用すると、発育に影響を与える可能性がある」と警告する公安通信を発行しました。子供の脳の。」[22]警告は、アメリカ産科婦人科学会によって批判され、妊娠中の女性での使用に関する直接的な証拠がなく、「この警告は、提供者が妊娠中に医学的に示されたケアを提供することを不適切に思いとどまらせる可能性がある」と指摘した。[23]患者の支持者は、ランダム化臨床試験は非倫理的であり、傷害のメカニズムは動物で十分に確立されており、研究では、麻酔薬の複数の使用への曝露が幼児の学習障害を発症するリスクを大幅に増加させ、危険を伴うことを示したと述べました2.12の比率(95%信頼区間、1.26–3.54)。[24]

回復

麻酔直後は創発と呼ばれます。全身麻酔または鎮静からの出現は、依然として合併症のリスクがあるため、注意深い監視が必要です。[25] 吐き気と嘔吐は、9.8%と報告されていますが、麻酔薬の種類と手順によって異なります。6.8%で気道サポートの必要性があり、尿閉(50歳以上の人でより一般的)と2.7% で低血圧が発生する可能性があります。低体温症、震え、および混乱は、手術中の筋肉の動きの欠如(およびその後の熱産生の欠如)のために、手術直後の期間にも一般的です。[2] :2707 さらに、麻酔後のまれな症状は、機能性神経症状障害(FNSD)の発生である可能性があります。[26]

術後の認知機能障害( POCDおよび麻酔後の混乱としても知られています)は、手術後の認知障害です。また、出現時のせん妄(術後の混乱)および早期の認知機能障害(術後最初の週の認知機能の低下)を説明するためにさまざまに使用される場合があります。3つのエンティティ(せん妄、初期POCD、および長期POCD)は分離していますが、せん妄の存在は術後に初期POCDの存在を予測します。せん妄または初期のPOCDと長期のPOCDとの間に関連性はないようです。[27]UCLAのDavidGeffen医学部で行われた最近の研究によると、脳は一連の活動クラスター、つまり意識に戻る途中の「ハブ」を通り抜けます。麻酔学の助教授であるアンドリュー・ハドソン博士は、次のように述べています。簡単に言えば、脳は自動的に再起動します。」[28]

長期POCDは認知機能の微妙な悪化であり、数週間、数ヶ月、またはそれ以上続く可能性があります。最も一般的には、その人の親戚は、以前はその人にとって大切だった活動(クロスワードパズルなど)に対する注意力の欠如、記憶、興味の喪失を報告します。同様に、従業員は、以前と同じ速度でタスクを完了できないと報告する場合があります。[29] POCDが心臓手術後に発生するという十分な証拠があり、その発生の主な理由は微小塞栓の形成です。POCDは非心臓手術でも発生するようです。非心臓手術におけるその原因はあまり明確ではありませんが、高齢はその発生の危険因子です。[2] :2805–16 

歴史

華佗

全身麻酔の最初の試みは、おそらく先史時代に投与された薬草療法でした。アルコールは最も古くから知られている鎮静剤の1​​つであり、数千年前に古代メソポタミアで使用されていました。[30]サマーリアンは、紀元前3400年という早い時期に、メソポタミア南部でケシ(Papaver somniferum)栽培、収穫したと言われています[31] [32]古代エジプト人は、いくつかの手術器具[33] [34]と、おそらくマンドレークから調製された抽出物を含む、粗い鎮痛薬と鎮静薬を持っていた。フルーツ。[35]

中国では、扁鵲中国語:扁鹊、Wade –GilesPien Ch'iao 、紀元前300年頃)は、外科手術に全身麻酔を使用したと伝えられている伝説的な中国の内科医および外科医でした。[要出典]それにもかかわらず、彼のレシピはまだ完全には発見されていませんが、歴史家が麻酔の混合物のタイプを開発した最初の検証可能な歴史上の人物と見なしたのは中国の医師華佗でした。[36]

ヨーロッパ、アジア、南北アメリカでは、強力なトロパンアルカロイドを含むさまざまなナス属の種が麻酔に使用されました。13世紀のイタリアでは、テオドリクスボルゴニョーニは同様の混合物をアヘン剤と一緒に使用して意識を失い、アルカロイドを組み合わせた治療は19世紀まで麻酔の主力であることが証明されました。シャーマンが麻酔のために負わせた傷に唾を吐きながら、コカの葉を噛み、頭蓋骨に手術を行うインカ文明では、局所麻酔薬が使用されました。[37]コカインは後に分離され、最初の効果的な局所麻酔薬になりました。1859年に最初に使用されました カール・コラーは、ジークムント・フロイトの提案により、1884年眼科手術を受けました。[38]ドイツの外科医アウグストビール( 1861–1949 )は、1898年に最初に髄腔内麻酔にコカインを使用しました。 1860–1942)は、髄腔内麻酔にオピオイドを使用した最初の患者でした。彼は1901年にパリでの経験を発表した。[40]

中世初期のアラビア文字は、吸入による麻酔について言及しています。吸入麻酔薬は、11世紀に、AbulcasisIbn Zuhr、ペルシャの医師Avicennaなどのアラビアの医師によって最初に使用されました。彼らは麻薬を染み込ませたスポンジを使用し、それを患者の顔に置いた。[41]これらのアラビアの医師は、麻酔スポンジを最初に使用した。[42]アラブ/ペルシャの医師も、9世紀頃に術前の麻酔化合物の使用を導入した。[43]

アラビアの医師が使用する「soporificsponge」(「sleep sponge」)は、12世紀後半にサレルノ医学部によって、13世紀にUgo Borgognoni(1180–1258)によってヨーロッパに導入されました。スポンジは、ウゴの息子であり外科医の仲間であるテオドリクス・ボルゴニョーニ(1205–1298)によって宣伝され、説明されました。この麻酔法では、スポンジをアヘン、マンドラゴラ、ヘムロックジュースなどの溶解液に浸しました。次に、スポンジを乾燥させて保管しました。手術の直前にスポンジを湿らせ、患者の鼻の下に保持しました。すべてがうまくいったとき、煙は個人を無意識にしました。[要出典]

Sir Humphry Davy 's Researchs Chemical and philosophical:主に亜酸化窒素(1800)、556および557ページ(右)について、手術中の痛みを和らげる亜酸化窒素の潜在的な麻酔特性を概説しています。

最も有名な麻酔薬であるエーテルは、早くも8世紀に合成された可能性がありますが[44] [45] 、16世紀の医師と博学者のパラケルススが鶏が作ったと述べたとしても、その麻酔薬の重要性が認められるまでには何世紀もかかりました。呼吸することは眠りに落ちただけでなく、痛みも感じませんでした。19世紀初頭までに、エーテルは人間によって使用されていましたが、娯楽用ドラッグとしてのみ使用されていました。[46]

一方、1772年、英国の科学者ジョセフ・プリーストリーは亜酸化窒素ガスを発見しました当初、人々はこのガスが他の窒素酸化物のように少量でも致命的であると考えていましたしかし、1799年に、英国の化学者で発明家のハンフリーデービーは、自分で実験して調べることにしました。驚いたことに、彼は亜酸化窒素が彼を笑わせていることに気づいたので、彼はそれを「笑いガス」と呼びました。[47] 1800年、デイビーは手術中の痛みを和らげる亜酸化窒素の潜在的な麻酔特性について書いたが、当時は誰もこの問題をこれ以上追求しなかった。[47]

1804年11月14日、日本人医師である華岡青洲は、全身麻酔を使用した手術に成功した最初の人物になりました[48]花岡は、伝統的な日本医学だけでなく、オランダから輸入されたヨーロッパの外科手術と中国医学を学んだ。長年の研究と実験の末、彼はついに韓国の朝顔と他のハーブを組み合わせた「ツセンサン」(別名マフツサン)と名付けた処方を開発しました。[49]

この痛みのない手術の成功はすぐに広く知られるようになり、患者は日本各地からやってくるようになりました。花岡は、悪性 腫瘍の切除、膀胱結石の摘出、四肢切断など、ツセンサンを使った多くの手術を続けました。[50] 1835年に亡くなる前に、花岡は乳がんに対して150回以上の手術を行った。しかし、徳川幕府の国家隔離政策花岡の業績を隔離が終了するまで公表することを妨げたため、この発見は1854年まで世界に利益をもたらしませんでした。[51]クロフォード・ロングの前にほぼ40年が経過するだろう西部で現代麻酔薬の発明者と称されている、ジョージア州ジェファーソンで全身麻酔を使用しました[52]

長い間、彼の友人は、ジエチルエーテルの影響下でよろめきながら怪我をしたとき、痛みを感じなかったことに気づきました。彼はすぐに手術におけるその可能性について考えました。便利なことに、それらの「エーテルフロリック」の1人であるジェームズヴェナブルという名前の学生は、切除したい2つの小さな腫瘍を持っていました。しかし、手術の痛みを恐れて、ヴェナブルは手術を延期し続けました。したがって、ロングはエーテルの影響下にある間に彼の手術を受けることを提案した。ヴェナブルは同意し、1842年3月30日に彼は痛みのない手術を受けました。しかし、ロングは1849年まで彼の発見を発表しなかった。[53]

モートンのエーテル吸入器

Horace Wellsは、1845年にボストンのマサチューセッツ総合病院で吸入麻酔薬の最初の公開デモを実施しました。しかし、亜酸化窒素は不適切に投与され、その人は痛みで叫びました[54] 1846年10月16日、ボストンの歯科医ウィリアム・トーマス・グリーン・モートンは、同じ会場の医学生にジエチルエーテルを使用したデモンストレーションを成功させた。ロングの前の仕事に気づかなかったモートンは、マサチューセッツ総合病院に招待され、痛みのない手術のための彼の新しい技術を実演した。モートンが麻酔を導入した後、外科医ジョン・コリンズ・ウォーレンは、エドワード・ギルバート・アボットの首から腫瘍を取り除きましたこれは、現在イーサドームと呼ばれている外科用円形劇場で発生しました以前は懐疑的だったウォーレンは感銘を受け、「紳士、これはハンバグではない」と述べました。その後まもなくモートンに宛てた手紙の中で、医師兼作家のオリバー・ウェンデル・ホームズ・シニアは、州が「麻酔」を生み出し、その手順を「麻酔薬」と名付けることを提案しました。[46]

モートンは最初、彼の麻酔物質の実際の性質を隠そうとし、それをレテオンと呼んだ。彼は彼の物質で米国特許を取得しましたが、麻酔薬の成功のニュースは1846年後半までに急速に広まりました。ListonDieffenbachPirogovSymeなどのヨーロッパで尊敬されている外科医はすぐにエーテルで多くの手術を行いました。アメリカ生まれの医師であるブートは、ロンドンの歯科医であるジェームズ・ロビンソンに、ミス・ロンズデールで歯科治療を行うように勧めました。これは、オペレーター-麻酔科医の最初のケースでした。同じ日、1846年12月19日、スコットランドのダンフリーズ王立病院で、スコット博士は外科手術にエーテルを使用しました。[56]南半球での麻酔の最初の使用は、同じ年にタスマニア州ローンセストンで行われました。過度の嘔吐や爆発性の可燃性などのエーテルの欠点により、イギリスではクロロホルムに置き換えられました[要出典]

1831年にアメリカの医師サミュエルガスリー(1782–1848)によって発見され、数か月後にドイツのフランス人ウジェーヌスーベイラン(1797–1859)とユストゥスフォンリービッヒ(1803–1873)によって独立して発見されたクロロホルムは、1834年に命名され化学的に特徴付けられました。 Jean-Baptiste Dumas(1800–1884)による。1842年、ロンドンのロバートモーティマーグローバー博士は、実験動物のクロロホルムの麻酔特性を発見しました。[57] 1847年、スコットランドの産科医であるジェームズ・ヤング・シンプソンは、人間に対するクロロホルムの麻酔特性を最初に示し、医学で使用するための薬剤の普及に貢献しました。[58]この最初の供給は、地元の薬剤師、ジェームズ・ダンカンとウィリアム・フロックハートから来ました。シンプソンはフロックハートにフローレンス・ナイチンゲールを供給するよう手配し[59] 、ジョン・スノウがレオポルド王子の誕生時にビクトリア女王にそれを与えた1853年にも王室の承認を得た誕生自体の間、クロロホルムは女王のすべての期待に応えました。彼女はそれが「計り知れないほど楽しい」と述べた。[60] しかし、クロロホルムには間違いがなかったわけではありません。クロロホルム投与に直接起因する最初の死亡者は、ハンナ・グリーナーの死後、1848年1月28日に記録されました。[61]これは、クロロホルムの訓練されていない取り扱いに続く多くの死の最初のものでした。外科医は、訓練を受けた麻酔医の必要性を認識し始めました。サッチャーが書いているように、麻酔科医は「(1)仕事に必要な従属的な役割に満足し、(2)麻酔を自分の興味を引くものにし、(3)麻酔科医の状況を1つとして見ないようにする必要がありました。 (4)比較的低賃金を受け入れ、(5)外科医が要求するスムーズな麻酔とリラクゼーションを提供するための高度なスキルを開発するための自然な適性と知性を持っている「[62]麻酔科医のこれらの資質は、従順な医学生によく見られました。そして一般の人々でさえ。多くの場合、外科医は麻酔を提供するために看護師を探しました。南北戦争の時までに、多くの看護師は外科医の支援を受けて専門的な訓練を受けていました。

ロンドンのジョン・スノーは、1848年5月以降の記事「蒸気の吸入によるナルコティズムについて」をロンドン医学官報に掲載しました。[63]雪はまた、今日の麻酔器の前身である吸入麻酔薬の投与に必要な機器の製造にも関わっていました[64]

この主題に関する最初の包括的な医学教科書である麻酔は、1914年に麻酔科医のジェームズ・テイロエ・グワスメイ博士と化学者のチャールズ・バスカービル博士によって執筆されました。[65]この本は、何十年にもわたって専門分野の標準的な参考書として役立ち、麻酔の歴史、ならびに吸入、直腸、静脈内、および脊髄麻酔の生理学と技術に関する詳細が含まれていました。[65]

これらの最初の有名な麻酔薬のうち、亜酸化窒素のみが今日でも広く使用されており、クロロホルムとエーテルはより安全ですが、時にはより高価な全身麻酔薬に置き換えられ、コカインは乱用の可能性が少ないより効果的な局所麻酔薬に置き換えられています。[要出典]

社会と文化

ほとんどすべての医療提供者はある程度麻酔薬を使用していますが、ほとんどの医療専門家は、医学、看護、歯科などの分野で独自の専門分野を持っています。

周術期ケア、麻酔計画の作成、麻酔薬の投与など、麻酔を専門とする医師は、米国では麻酔科医として、英国、カナダ、オーストラリア、ニュージーランドでは麻酔科医または麻酔科医として知られています。英国、オーストラリア、ニュージーランド、香港、日本のすべての麻酔薬は医師によって管理されています。看護師の麻酔医も109カ国で麻酔を行っています。[66]米国では、麻酔薬の35%が単独診療の医師によって提供され、約55%が麻酔科医が医学的に指導する麻酔ケアチーム(ACT)によって提供されています。認定された登録看護師麻酔医(CRNA)または麻酔科医助手であり、約10%が単独診療でCRNAによって提供されています。[66] [67] [68]麻酔を支援する麻酔科医助手(米国)または医師助手(麻酔)(英国)もいる可能性があります。[69]

特別な集団

手順(心臓手術心臓胸部麻酔または脳神経外科など)、患者(小児麻酔老人性、バリア性または産科的麻酔など)または特別な状況(外傷病院前ケアロボット手術、極端な環境など)

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外部リンク