Trouble de la personnalité limite

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Trouble de la personnalité limite
Autres noms
  • Motif limite [1]
  • Trouble de la personnalité émotionnellement instable - type impulsif ou borderline [2]
  • Trouble de l'intensité émotionnelle [3]
Edvard Munch - Despair (1894).jpg
Désespoir d' Edvard Munch (1894), qui est présumé avoir vécu avec un trouble de la personnalité borderline [4] [5]
SpécialitéPsychiatrie
SymptômesRelations instables , sens de soi et émotions ; impulsivité ; comportement suicidaire récurrent et automutilation ; peur de l'abandon ; sentiments chroniques de vide ; colère inappropriée ; se sentir détaché de la réalité [6] [7]
ComplicationsSuicide [6]
Début habituelDébut de l'âge adulte [7]
DuréeLong terme [6]
causesPas clair [8]
Facteurs de risqueAntécédents familiaux , traumatismes , abus [6] [9]
Méthode diagnostiqueBasé sur les symptômes rapportés [6]
Diagnostic différentielTrouble de l' identité , troubles de l'humeur , trouble de stress post-traumatique , C-PTSD , troubles liés à l'utilisation de substances , trouble de la personnalité histrionique, narcissique ou antisociale [7] [10]
TraitementThérapie comportementale [6]
PronosticS'améliore avec le temps [7]
La fréquenceEstimations à env. 1,6% des personnes dans une année donnée [6]

Le trouble de la personnalité limite ( TPL ), également connu sous le nom de trouble de la personnalité émotionnellement instable ( EUPD ), [11] est un trouble de la personnalité caractérisé par un schéma à long terme de relations interpersonnelles instables , un sens déformé de soi et de fortes réactions émotionnelles . [6] [7] [12] Les personnes touchées s'engagent souvent dans l'automutilation et d'autres comportements dangereux, souvent en raison de leur difficulté à ramener leur niveau émotionnel à une ligne de base saine ou normale. [13] [14] [15]Ils peuvent également lutter contre un sentiment de vide , la peur de l' abandon et le détachement de la réalité . [6] Les symptômes du trouble borderline peuvent être déclenchés par des événements considérés comme normaux pour les autres. [6] Le trouble borderline commence généralement au début de l'âge adulte et survient dans diverses situations. [7] Les troubles liés à l'utilisation de substances , la dépression et les troubles de l'alimentation sont couramment associés au trouble borderline. [6] Environ 10 % des personnes atteintes de ce trouble meurent par suicide. [6] [7] Le trouble est souvent stigmatisé tant dans les médias que dans le domaine psychiatrique et, par conséquent, il est souvent sous-diagnostiqué.[16]

Les causes du trouble borderline ne sont pas claires mais semblent impliquer des facteurs génétiques, neurologiques, environnementaux et sociaux. [6] [8] Il se produit environ cinq fois plus souvent chez une personne qui a un proche parent affecté. [6] Les événements indésirables de la vie semblent également jouer un rôle. [9] Le mécanisme sous-jacent semble impliquer le réseau frontolimbique de neurones . [9] Le TPL est reconnu par le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) comme un trouble de la personnalité , avec neuf autres troubles de ce type. [7] La condition doit être différenciée d'un problème d'identité outroubles liés à l'utilisation de substances , entre autres possibilités. [sept]

Le trouble borderline est généralement traité par psychothérapie , comme la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) ou la thérapie comportementale dialectique (TCD). [6] DBT peut réduire le risque de suicide dans le trouble. [6] La thérapie pour le trouble borderline peut se produire en tête-à-tête ou en groupe . [6] Bien que les médicaments ne puissent pas guérir le trouble borderline, ils peuvent être utilisés pour soulager les symptômes associés. [6] Malgré aucune preuve de leur efficacité, les antidépresseurs ISRS et la quétiapine restent largement prescrits pour la maladie. [17] Les cas graves de la maladie peuvent nécessiter des soins hospitaliers. [6]

Environ 1,6 % des personnes ont un trouble borderline au cours d'une année donnée, certaines estimations pouvant atteindre 6 %. [6] [7] [18] Les femmes sont diagnostiquées environ trois fois plus souvent que les hommes. [7] Le trouble semble devenir moins fréquent chez les personnes âgées. [7] Jusqu'à la moitié des personnes atteintes de trouble borderline s'améliorent sur une période de dix ans. [7] Les personnes concernées utilisent généralement une grande quantité de ressources de soins de santé. [7] Il y a un débat en cours sur la dénomination du trouble, en particulier sur la pertinence du mot borderline . [6]

Signes et symptômes

L'un des symptômes du trouble borderline est une peur intense de l' abandon .

Le trouble borderline est caractérisé par neuf signes et symptômes. Pour être diagnostiquée, une personne doit répondre à au moins cinq des critères suivants : [19]

  • Efforts effrénés pour éviter un abandon réel ou imaginaire
  • Des relations interpersonnelles instables et chaotiques, souvent caractérisées par une alternance entre des extrêmes d'idéalisation et de dévalorisation, également appelées " clivage "
  • Sentiment d'identité nettement perturbé et image de soi déformée [6]
  • Comportements impulsifs ou imprudents (p. ex., dépenses impulsives ou incontrôlables, rapports sexuels non protégés, troubles liés à l'utilisation de substances, conduite imprudente, frénésie alimentaire) [20]
  • Gestes suicidaires récurrents ou automutilation
  • Réactions émotionnelles intenses ou incontrôlables et passage rapide entre différents états émotionnels
  • Sentiments chroniques de vide
  • Colère intense et inappropriée ou difficulté à contrôler sa colère
  • Idéation paranoïaque transitoire liée au stress ou symptômes dissociatifs graves

Dans l'ensemble, les symptômes les plus distinctifs du trouble borderline sont des schémas omniprésents d'instabilité dans les relations interpersonnelles et l'image de soi, alternant entre des extrêmes d' idéalisation et de dévalorisation des autres, ainsi que des humeurs variables et une difficulté à réguler de fortes réactions émotionnelles. Un comportement dangereux ou impulsif est également corrélé au trouble.

D'autres symptômes peuvent inclure un sentiment d'incertitude quant à son identité , sa morale et ses valeurs; avoir des pensées paranoïaques lorsqu'on se sent stressé; dépersonnalisation ; et, dans les cas modérés à graves, des ruptures avec la réalité induites par le stress ou des épisodes psychotiques . Les personnes atteintes de trouble borderline présentent souvent des affections comorbides , telles que des troubles dépressifs et bipolaires, des troubles liés à l'utilisation de substances, des troubles de l'alimentation, un trouble de stress post-traumatique et un trouble déficitaire de l'attention/hyperactivité. [19]

Émotions

Les personnes atteintes de trouble borderline peuvent ressentir des émotions avec plus de facilité et de profondeur et pendant plus longtemps que les autres. [21] [22] Une caractéristique essentielle du trouble borderline est l'instabilité affective, qui se manifeste généralement par des réponses émotionnelles inhabituellement intenses aux déclencheurs environnementaux, avec un retour plus lent à un état émotionnel de base. [23] [24] Selon Marsha Linehan , la sensibilité, l'intensité et la durée avec lesquelles les personnes atteintes de TPL ressentent des émotions ont à la fois des effets positifs et négatifs. [24] Les personnes atteintes de TPL sont souvent exceptionnellement enthousiastes, idéalistes, joyeuses et aimantes, [25] mais peuvent se sentir submergées par des émotions négatives (anxiété, dépression, culpabilité/honte, inquiétude, colère, etc.), éprouvant une intensele chagrin au lieu de la tristesse, la honte et l'humiliation au lieu d'un léger embarras, la rage au lieu de l'agacement et la panique au lieu de la nervosité. [25] On pense que le trouble borderline est le seul trouble psychiatrique qui produit la douleur et la détresse psychologiques les plus intenses chez ceux qui souffrent de cette maladie. Des études ont montré que les patients borderline éprouvent une souffrance émotionnelle et une agonie mentale chroniques et importantes. [19] [26]

Les personnes atteintes de TPL sont également particulièrement sensibles aux sentiments de rejet, de critique, d'isolement et d'échec perçu. [27] Avant d'apprendre d'autres mécanismes d' adaptation , leurs efforts pour gérer ou échapper à leurs émotions très négatives peuvent conduire à un isolement émotionnel , à l'automutilation ou à un comportement suicidaire . [28] Ils sont souvent conscients de l'intensité de leurs réactions émotionnelles négatives et, puisqu'ils ne peuvent pas les réguler, les arrêtent complètement car la conscience ne ferait que causer davantage de détresse. [24] Cela peut être nocif puisque les émotions négatives alertent les gens de la présence d'une situation problématique et les poussent à y remédier. [24]

Alors que les personnes atteintes de trouble borderline ressentent de l' euphorie (joie intense éphémère ou occasionnelle), elles sont particulièrement sujettes à la dysphorie (un profond état de malaise ou d'insatisfaction), à la dépression et/ou à des sentiments de détresse mentale et émotionnelle. Zanarini et al. ont reconnu quatre catégories de dysphorie typiques de cette condition : les émotions extrêmes, la destructivité ou l'autodestruction, le sentiment de fragmentation ou d'absence d'identité et le sentiment de victimisation . [29] Au sein de ces catégories, un diagnostic de trouble borderline est fortement associé à une combinaison de trois états spécifiques : se sentir trahi, se sentir hors de contrôle et "avoir envie de se faire du mal". [29]Puisqu'il existe une grande variété de types de dysphorie chez les personnes souffrant de trouble borderline, l'amplitude de la détresse est un indicateur utile. [29]

En plus des émotions intenses, les personnes atteintes de trouble borderline éprouvent une « labilité » émotionnelle (changeabilité ou fluctuation). Bien que ce terme suggère des changements rapides entre la dépression et l'exaltation, les sautes d'humeur chez les personnes atteintes de trouble borderline impliquent plus fréquemment l'anxiété, avec des fluctuations entre la colère et l'anxiété et entre la dépression et l'anxiété. [30]

Relations interpersonnelles

Les personnes atteintes de trouble borderline peuvent être très sensibles à la façon dont les autres les traitent, en ressentant une joie et une gratitude intenses face à des expressions de gentillesse perçues, et une tristesse ou une colère intense face à des critiques ou à une blessure perçues. [31] Les personnes atteintes de TPL s'engagent souvent dans l' idéalisation et la dévalorisation des autres, alternant entre une haute considération positive pour les gens et une grande déception à leur égard. [32] Leurs sentiments à l'égard des autres passent souvent de l'admiration ou de l'amour à la colère ou à l'aversion après une déception, une menace de perdre quelqu'un ou une perte perçue d'estime aux yeux de quelqu'un qu'ils apprécient. Ce phénomène est parfois appelé clivage . [33]Combinées aux troubles de l'humeur, l'idéalisation et la dévalorisation peuvent saper les relations avec la famille, les amis et les collègues. [34]

Tout en désirant fortement l'intimité, les personnes atteintes de trouble borderline ont tendance à adopter des schémas d'attachement insécurisés, évitants ou ambivalents, ou craintivement préoccupés dans les relations, [35] et considèrent souvent le monde comme dangereux et malveillant. [31]

Comme d'autres troubles de la personnalité, le trouble borderline est lié à des niveaux accrus de stress chronique et de conflits dans les relations amoureuses, à une diminution de la satisfaction des partenaires amoureux, à des abus et à des grossesses non désirées. [36]

Comportement

Les comportements impulsifs sont courants, y compris les troubles liés à la consommation de substances (par exemple, les troubles liés à la consommation d'alcool ), l'alimentation excessive , les rapports sexuels non protégés ou sans discernement avec plusieurs partenaires , les dépenses imprudentes et la conduite imprudente . [37] Le comportement impulsif peut également inclure le fait de quitter son emploi ou ses relations, de s'enfuir et de s'automutiler. [38] Les personnes atteintes de trouble borderline peuvent le faire parce que cela leur procure un sentiment de soulagement immédiat de leur douleur émotionnelle , [38] mais à long terme, elles peuvent ressentir de la honte et de la culpabilité face aux conséquences de ce comportement. [38]Un cycle commence souvent dans lequel les personnes atteintes de TPL ressentent une douleur émotionnelle, adoptent un comportement impulsif pour soulager cette douleur, ressentent de la honte et de la culpabilité face à leurs actions, ressentent une douleur émotionnelle à cause de la honte et de la culpabilité, puis éprouvent des envies plus fortes de s'engager dans un comportement impulsif pour soulager la nouvelle douleur. [38] Au fil du temps, un comportement impulsif peut devenir une réponse automatique à la douleur émotionnelle. [38]

Automutilation et suicide

Cicatrices résultant de l'automutilation , qui est un signe courant du trouble de la personnalité limite. [6]

L'automutilation ou le comportement suicidaire est l'un des principaux critères de diagnostic du DSM-5 . [7] L'automutilation survient chez 50 à 80 % des personnes atteintes de TPL. La méthode d'automutilation la plus fréquente consiste à se couper . [39] Les ecchymoses, les brûlures, les coups de tête ou les morsures sont également courants avec le trouble borderline. [39] Les personnes atteintes de TPL peuvent ressentir un soulagement émotionnel après s'être automutilées. [40]

L'estimation du risque de suicide à vie chez les personnes atteintes de trouble borderline variait – selon la méthode d'investigation – entre 3 % et 10 %. [41] [42] [43] Il existe des preuves que les hommes diagnostiqués avec BPD sont environ deux fois plus susceptibles de mourir par suicide que les femmes diagnostiquées avec BPD. [44] Il existe également des preuves qu'un pourcentage considérable d'hommes qui meurent par suicide peuvent avoir un trouble borderline non diagnostiqué. [45]

Les raisons rapportées pour l'automutilation diffèrent des raisons pour les tentatives de suicide. [28] Près de 70 % des personnes atteintes de TPL s'automutilent sans essayer de mettre fin à leurs jours. [46] Les raisons de l'automutilation comprennent l'expression de la colère, l'autopunition, la génération de sentiments normaux (souvent en réponse à la dissociation) et la distraction de la douleur émotionnelle ou des circonstances difficiles. [28] En revanche, les tentatives de suicide reflètent généralement la croyance que les autres s'en sortiront mieux après le suicide. [28] Le suicide et l'automutilation sont des réponses à des émotions négatives. [28] L'abus sexuel peut être un déclencheur particulier du comportement suicidaire chez les adolescents ayant des tendances borderline. [47]

Sens de soi

Les personnes atteintes de trouble borderline ont tendance à avoir du mal à voir clairement leur identité. En particulier, ils ont tendance à avoir des difficultés à savoir ce qu'ils apprécient, croient, préfèrent et apprécient. [48] Ils ne sont souvent pas sûrs de leurs objectifs à long terme en matière de relations et d'emplois. Cela peut amener les personnes atteintes de trouble borderline à se sentir "vides" et "perdues". [48] L'image de soi peut également changer rapidement de saine à malsaine. Les personnes atteintes de trouble borderline peuvent fonder leur identité sur les autres, ce qui entraîne des changements d'identité semblables à ceux d'un caméléon.

Cognitions

Les émotions souvent intenses vécues par les personnes atteintes de trouble borderline peuvent les empêcher de se concentrer. [48] Ils peuvent également avoir tendance à se dissocier , ce qui peut être considéré comme une forme intense de "zonage". [49] D'autres peuvent parfois dire quand une personne atteinte de TPL se dissocie parce que ses expressions faciales ou vocales peuvent devenir plates ou sans expression, ou qu'elles peuvent sembler distraites. [49]

La dissociation se produit souvent en réponse à un événement douloureux (ou à quelque chose qui déclenche le souvenir d'un événement douloureux). Cela implique que l'esprit redirige automatiquement l'attention loin de cet événement, probablement pour se protéger contre les émotions intenses et les impulsions comportementales indésirables qu'une telle émotion pourrait déclencher. [49] L'habitude de l'esprit de bloquer les émotions douloureuses intenses peut apporter un soulagement temporaire, mais elle peut aussi avoir pour effet secondaire de bloquer ou d'émousser les émotions ordinaires, réduisant l'accès des personnes atteintes de TPL aux informations que ces émotions fournissent, des informations qui aident à guider prise de décision efficace dans la vie quotidienne. [49]

Symptômes psychotiques

Bien que le trouble borderline soit principalement considéré comme un trouble de la régulation émotionnelle, les symptômes psychotiques sont assez courants, avec une prévalence estimée de 21 à 54 % dans les populations cliniques atteintes de trouble borderline. [50] Ces symptômes sont parfois appelés « pseudo-psychotiques » ou « de type psychotique », termes qui suggèrent une distinction par rapport à ceux observés dans les troubles psychotiques primaires. Des recherches récentes, cependant, ont indiqué qu'il y a plus de similitude entre les symptômes pseudo-psychotiques du TPL et la "vraie" psychose qu'on ne le pensait à l'origine. [50] [51]Certains chercheurs critiquent le concept de pseudo-psychose pour, en plus de sa faible validité conceptuelle, l'implication qu'elle n'est «pas vraie» ou «moins grave», ce qui pourrait banaliser la détresse et servir d'obstacle au diagnostic et au traitement. Certains chercheurs ont suggéré de classer ces symptômes du trouble borderline comme une "vraie" psychose, ou même d'éliminer complètement la distinction entre la pseudo-psychose et la vraie psychose. [50] [52]

Le DSM-5 reconnaît la paranoïa transitoire qui s'aggrave en réponse au stress comme un symptôme du trouble borderline. [7] Des études ont documenté à la fois des hallucinations et des délires chez des patients borderline qui n'ont pas d'autre diagnostic qui expliquerait mieux ces symptômes. [51] Phénoménologiquement, la recherche suggère que les hallucinations verbales auditives trouvées chez les patients atteints de TPL ne peuvent pas être distinguées de manière fiable de celles observées dans la schizophrénie . [51] [52] Certains chercheurs suggèrent qu'il pourrait y avoir une étiologie commune sous-jacente aux hallucinations dans le trouble borderline et à celles dans d'autres conditions comme les troubles psychotiques et affectifs. [51]

Handicap

De nombreuses personnes atteintes de TPL sont capables de travailler si elles trouvent des emplois appropriés et si leur état n'est pas trop grave. Les personnes atteintes de trouble borderline peuvent être considérées comme ayant un handicap sur le lieu de travail si la condition est suffisamment grave pour que les comportements de sabotage des relations, d'adoption de comportements à risque ou de colère intense empêchent la personne de fonctionner dans son travail. [53]

Causes

Comme c'est le cas avec d'autres troubles mentaux, les causes du trouble borderline sont complexes et ne sont pas entièrement reconnues. [54] Les preuves suggèrent que le TPL et le trouble de stress post-traumatique ( TSPT ) pourraient être liés d'une certaine manière. [55] La plupart des chercheurs conviennent qu'une histoire de traumatisme infantile peut être un facteur contributif, [56] mais moins d'attention a été historiquement accordée à l'étude des rôles causaux joués par les anomalies cérébrales congénitales, la génétique , les facteurs neurobiologiques et les facteurs environnementaux autres que les traumatismes. . [54] [57]

Les facteurs sociaux comprennent la façon dont les gens interagissent dans leur développement précoce avec leur famille, leurs amis et les autres enfants. [58] [ source médicale peu fiable ? ] Les facteurs psychologiques comprennent la personnalité et le tempérament de l'individu, façonnés par son environnement et ses capacités d'adaptation acquises face au stress. [58] [ source médicale peu fiable ? ] Ces différents facteurs suggèrent ensemble qu'il existe de multiples facteurs qui peuvent contribuer au trouble. [59]

Génétique

L' héritabilité du trouble borderline est estimée entre 37 % et 69 %. [60] C'est-à-dire que 37 % à 69 % de la variabilité de la responsabilité sous-jacente au trouble borderline dans la population peuvent s'expliquer par des différences génétiques . Les études sur les jumeaux peuvent surestimer l'effet des gènes sur la variabilité des troubles de la personnalité en raison du facteur de complication d'un environnement familial partagé. [61] Même ainsi, les chercheurs d'une étude ont conclu que les troubles de la personnalité "semblent être plus fortement influencés par les effets génétiques que presque tous les troubles de l' Axe I [par exemple, la dépression, les troubles de l'alimentation ], et plus que la plupart des dimensions générales de la personnalité".[62] De plus, l'étude a révélé que le trouble borderline était estimé être le troisième trouble de la personnalité le plus héréditaire sur les 10 troubles de la personnalité examinés. [62] Les études sur les jumeaux, les frères et sœurs et d'autres familles indiquent une héritabilité partielle pour l'agression impulsive, mais les études sur les gènes liés à la sérotonine n'ont suggéré que de modestes contributions au comportement. [63]

Des familles avec des jumeaux aux Pays-Bas ont participé à une étude en cours menée par Trull et ses collègues, dans laquelle 711 paires de frères et sœurs et 561 parents ont été examinés pour identifier l'emplacement des traits génétiques qui ont influencé le développement du trouble borderline. [64] Des collaborateurs de recherche ont découvert que le matériel génétique sur le chromosome 9 était lié aux caractéristiques du trouble borderline. [64] Les chercheurs ont conclu que "les facteurs génétiques jouent un rôle majeur dans les différences individuelles des caractéristiques du trouble de la personnalité limite". [64] Ces mêmes chercheurs avaient précédemment conclu dans une étude précédente que 42 % de la variation des caractéristiques du trouble borderline étaient attribuables à des influences génétiques et 58 % étaient attribuables à des influences environnementales. [64]Les gènes à l'étude à partir de 2012 comprennent le polymorphisme à 7 répétitions du récepteur de la dopamine D4 (DRD4) sur le chromosome 11 , qui a été lié à un attachement désorganisé, tandis que l'effet combiné du polymorphisme à 7 répétitions et du transporteur de la dopamine 10/10 ( Le génotype DAT) a été lié à des anomalies du contrôle inhibiteur, deux caractéristiques notées du BPD. [65] Il existe un lien possible avec le chromosome 5 . [66]

Anomalies cérébrales

Un certain nombre d'études de neuroimagerie sur le trouble borderline ont rapporté des résultats de réductions dans les régions du cerveau impliquées dans la régulation des réponses au stress et des émotions, affectant l' hippocampe , le cortex orbitofrontal et l' amygdale , entre autres domaines. [65] Un plus petit nombre d'études ont utilisé la spectroscopie par résonance magnétique pour explorer les changements dans les concentrations de neurométabolites dans certaines régions du cerveau des patients atteints de TPL, en examinant spécifiquement les neurométabolites tels que le N-acétylaspartate, la créatine, les composés liés au glutamate et les composés contenant de la choline. composés. [65]

Certaines études ont identifié une augmentation de la matière grise dans des zones telles que la zone motrice supplémentaire bilatérale , le gyrus denté et le précuneus bilatéral , qui s'étend jusqu'au cortex cingulaire postérieur bilatéral (PCC). [67] L'hippocampe a tendance à être plus petit chez les personnes atteintes de TPL, comme c'est le cas chez les personnes atteintes de trouble de stress post-traumatique (SSPT). Cependant, dans le trouble borderline, contrairement au SSPT, l'amygdale a également tendance à être plus petite. [68] Cette activité inhabituellement forte peut expliquer la force et la longévité inhabituelles de la peur, de la tristesse, de la colère et de la honte ressenties par les personnes atteintes de TPL, ainsi que leur sensibilité accrue aux manifestations de ces émotions chez les autres. [68]Compte tenu de son rôle dans la régulation de l'excitation émotionnelle, l'inactivité relative du cortex préfrontal pourrait expliquer les difficultés rencontrées par les personnes atteintes de TPL pour réguler leurs émotions et leurs réponses au stress. [69]

Neurobiologie

Le trouble de la personnalité borderline a déjà été fortement associé à la survenue de traumatismes infantiles. Alors que l'on pense que de nombreux diagnostics psychiatriques sont associés à des expériences traumatiques survenant au cours de périodes critiques de l'enfance, des facteurs neurobiologiques spécifiques ont été identifiés chez les patients diagnostiqués avec un trouble borderline. Les dérèglements de l' axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HPA) et des niveaux de cortisol ont été étudiés de manière intensive chez des personnes ayant subi des traumatismes infantiles et ayant reçu un diagnostic formel de trouble borderline. L'axe HPA fonctionne pour maintenir l' homéostasie lorsque le corps est exposé à des facteurs de stress, mais s'est avéré dérégulé chez les personnes ayant des antécédents de maltraitance infantile. Lorsque le corps est exposé au stress, lel' hypothalamus , plus précisément le noyau paraventriculaire (PVN) libère les peptides arginine vasopressine (AVP) et le facteur de libération de la corticotropine (CRF). Lorsque ces peptides traversent le corps, ils stimulent les cellules corticotropes , entraînant la libération d' hormone adrénocorticotrope (ACTH). L'ACTH se lie aux récepteurs du cortex surrénalien , ce qui stimule la libération de cortisol. Sous -types de récepteurs intracellulaires des glucocorticoïdes du récepteur des minéralocorticoïdes (MR) et de faible affinitérécepteur de type récepteur (GR) se sont avérés médier les effets du cortisol sur différentes zones du corps. Alors que les MR ont une forte affinité pour le cortisol et sont hautement saturés en réponse au stress, les GR ont une faible affinité pour le cortisol et lient le cortisol à des concentrations élevées lorsqu'un individu est exposé à un facteur de stress. [70] Des associations ont également été identifiées avec les polymorphismes FKBP5 , rs4713902 et rs9470079 chez les personnes atteintes de BPD. Pour les personnes atteintes de trouble borderline qui ont subi un traumatisme dans l'enfance, rs3798347-T et rs10947563-A ont été associés, en particulier chez les personnes ayant à la fois un diagnostic de trouble borderline et des antécédents de violence physique et de négligence émotionnelle pendant l'enfance . [70]

Axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien

L' axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (axe HPA) régule la production de cortisol , qui est libéré en réponse au stress. La production de cortisol a tendance à être élevée chez les personnes atteintes de BPD, indiquant un axe HPA hyperactif chez ces personnes. [71] Cela les amène à éprouver une plus grande réponse au stress biologique, ce qui pourrait expliquer leur plus grande vulnérabilité à l' irritabilité . [72] Étant donné que les événements traumatiques peuvent augmenter la production de cortisol et l'activité de l'axe HPA, il est possible que la prévalence d'une activité supérieure à la moyenne dans l'axe HPA des personnes atteintes de TPL puisse simplement être le reflet de la prévalence supérieure à la moyenne de l'enfance traumatique et de la maturation. événements chez les personnes atteintes de TPL.[72]

Oestrogène

Les différences individuelles dans les cycles d' oestrogène des femmes peuvent être liées à l'expression des symptômes du trouble borderline chez les patientes. [73] Une étude de 2003 a révélé que les symptômes du trouble borderline des femmes étaient prédits par des changements dans les niveaux d'œstrogènes tout au long de leurs cycles menstruels , un effet qui restait significatif lorsque les résultats étaient contrôlés pour une augmentation générale de l' affect négatif . [74]

Facteurs de développement

Traumatisme de l'enfance

Il existe une forte corrélation entre la maltraitance des enfants , en particulier les abus sexuels sur les enfants , et le développement du trouble borderline. [75] [76] [77] De nombreuses personnes atteintes de TPL rapportent des antécédents d'abus et de négligence en tant que jeunes enfants, mais la causalité est encore débattue. [78] Les patients atteints de trouble borderline se sont avérés significativement plus susceptibles de déclarer avoir été abusés verbalement, émotionnellement, physiquement ou sexuellement par des soignants de l'un ou l'autre sexe. [79] Ils signalent également une incidence élevée d' inceste et de perte de soignants dans la petite enfance. [80]Les personnes atteintes de trouble borderline étaient également susceptibles de déclarer que les soignants des deux sexes nient la validité de leurs pensées et de leurs sentiments. Il a également été rapporté que les soignants n'avaient pas fourni la protection nécessaire et avaient négligé les soins physiques de leur enfant. Les parents des deux sexes se sont généralement retirés de l'enfant émotionnellement et ont traité l'enfant de manière incohérente. [80] De plus, les femmes atteintes de trouble borderline qui ont signalé des antécédents de négligence par une femme soignante ou d'abus par un homme soignant étaient significativement plus susceptibles d'avoir subi des abus sexuels de la part d'un non-soignant. [80]

Il a été suggéré que les enfants qui subissent des mauvais traitements chroniques précoces et des difficultés d' attachement peuvent développer un trouble de la personnalité limite. [81] Écrivant dans la tradition psychanalytique, Otto Kernberg soutient que l'échec d'un enfant à accomplir la tâche développementale de clarification psychique de soi et des autres et l'échec à surmonter le clivage pourraient augmenter le risque de développer une personnalité limite. [82]

Schémas neurologiques

L'intensité et la réactivité de l' affectivité négative d'une personne , ou sa tendance à ressentir des émotions négatives, prédisent plus fortement les symptômes du trouble borderline que les abus sexuels pendant l'enfance. [83] Cette découverte, des différences dans la structure cérébrale (voir Anomalies cérébrales ) et le fait que certains patients atteints de trouble borderline ne rapportent pas d'antécédents traumatiques [84] suggèrent que le trouble borderline est distinct du trouble de stress post-traumatique qui l'accompagne fréquemment. Ainsi, les chercheurs examinent les causes développementales en plus des traumatismes de l'enfance.

Une recherche publiée en janvier 2013 par Anthony Ruocco de l'Université de Toronto a mis en évidence deux schémas d'activité cérébrale pouvant sous-tendre le dérèglement des émotions indiqué dans ce trouble : (1) une activité accrue dans les circuits cérébraux responsables de l'expérience d'une douleur émotionnelle accrue, couplé à (2) une activation réduite des circuits cérébraux qui régulent ou suppriment normalement ces émotions douloureuses générées. Ces deux réseaux de neurones sont considérés comme fonctionnant de manière dysfonctionnelle dans le système limbique, mais les régions spécifiques varient considérablement d'un individu à l'autre, ce qui nécessite l'analyse de davantage d'études de neuroimagerie. [85]

De plus (contrairement aux résultats d'études antérieures), les personnes souffrant de trouble borderline ont montré moins d'activation de l'amygdale dans des situations d'émotivité négative accrue que le groupe témoin. John Krystal, rédacteur en chef de la revue Biological Psychiatry , a écrit que ces résultats "[ajoutent] à l'impression que les personnes atteintes d'un trouble de la personnalité limite sont" configurées "par leur cerveau pour avoir des vies émotionnelles orageuses, mais pas nécessairement des vies malheureuses ou improductives" . [85] On a constaté que leur instabilité émotionnelle était en corrélation avec des différences dans plusieurs régions du cerveau. [86]

Facteurs

Fonction exécutive

Alors qu'une sensibilité élevée au rejet est associée à des symptômes plus forts de trouble de la personnalité borderline, la fonction exécutive semble médier la relation entre la sensibilité au rejet et les symptômes du trouble borderline. [87] C'est-à-dire qu'un groupe de processus cognitifs comprenant la planification, la mémoire de travail , l'attention et la résolution de problèmes pourrait être le mécanisme par lequel la sensibilité au rejet a un impact sur les symptômes du trouble borderline. Une étude de 2008 a révélé que la relation entre la sensibilité au rejet d'une personne et les symptômes du trouble borderline était plus forte lorsque la fonction exécutive était plus faible et que la relation était plus faible lorsque la fonction exécutive était plus élevée. [87]Cela suggère qu'une fonction exécutive élevée pourrait aider à protéger les personnes ayant une sensibilité élevée au rejet contre les symptômes du trouble borderline. [87] Une étude de 2012 a révélé que des problèmes de mémoire de travail pourraient contribuer à une plus grande impulsivité chez les personnes atteintes de TPL. [88]

Environnement familial

L'environnement familial médiatise l'effet de l'abus sexuel des enfants sur le développement du trouble borderline. Un environnement familial instable prédit le développement de la maladie, tandis qu'un environnement familial stable prédit un risque moindre. Une explication possible est qu'un environnement stable freine son développement. [89]

Auto-complexité

La complexité de soi , ou le fait de se considérer comme ayant de nombreuses caractéristiques différentes, peut atténuer l'écart apparent entre un soi réel et une image de soi souhaitée. Une auto-complexité plus élevée peut amener une personne à désirer plus de caractéristiques au lieu de meilleures caractéristiques; s'il existe une quelconque croyance que les caractéristiques auraient dû être acquises, il est plus probable qu'elles aient été vécues comme des exemples plutôt que considérées comme des qualités abstraites. Le concept de norme n'implique pas nécessairement la description des attributs qui représentent la norme : la cognition de la norme ne peut impliquer que la compréhension d'« être comme », une relation concrète et non un attribut. [90]

Suppression de la pensée

Une étude de 2005 a révélé que la suppression de la pensée , ou les tentatives conscientes d'éviter de penser certaines pensées, médiatisent la relation entre la vulnérabilité émotionnelle et les symptômes du trouble borderline. [83] Une étude ultérieure a révélé que la relation entre la vulnérabilité émotionnelle et les symptômes du trouble borderline n'est pas nécessairement médiée par la suppression de la pensée. Cependant, cette étude a révélé que la suppression de la pensée médie la relation entre un environnement invalidant et les symptômes du trouble borderline. [91]

Théories du développement

La théorie développementale biosociale de Marsha Linehan sur le trouble de la personnalité borderline suggère que le trouble borderline émerge de la combinaison d'un enfant émotionnellement vulnérable et d'un environnement invalidant. La vulnérabilité émotionnelle peut consister en des facteurs biologiques héréditaires qui affectent le tempérament d'un enfant. Les environnements invalidants peuvent inclure des contextes où les émotions et les besoins d'un enfant sont négligés, ridiculisés, rejetés ou découragés, ou peuvent inclure des contextes de traumatisme et d'abus.

La théorie de Linehan a été modifiée par Sheila Crowell , qui a proposé que l'impulsivité joue également un rôle important dans le développement du trouble borderline. Crowell a découvert que les enfants émotionnellement vulnérables et exposés à des environnements invalidants sont beaucoup plus susceptibles de développer un trouble borderline s'ils sont également très impulsifs. [92] Les deux théories décrivent une interaction entre les traits de personnalité hérités d'un enfant et son environnement. Par exemple, un enfant émotionnellement sensible ou impulsif peut être difficile à éduquer, exacerbant l'environnement invalidant ; à l'inverse, l'invalidation peut rendre un enfant émotionnellement sensible plus réactif et angoissé.

Diagnostic

Le diagnostic du trouble de la personnalité borderline repose sur une évaluation clinique par un professionnel de la santé mentale. La meilleure méthode est de présenter les critères du trouble à une personne et de lui demander si elle estime que ces caractéristiques la décrivent avec précision. [42] Impliquer activement les personnes atteintes de TPL dans la détermination de leur diagnostic peut les aider à devenir plus disposés à l'accepter. [42] Certains cliniciens préfèrent ne pas dire aux personnes atteintes de BPD quel est leur diagnostic, soit par souci de la stigmatisation attachée à cette condition, soit parce que le BPD était autrefois considéré comme incurable ; il est généralement utile pour la personne atteinte de trouble borderline de connaître son diagnostic. [42]Cela les aide à savoir que d'autres ont vécu des expériences similaires et peuvent les orienter vers des traitements efficaces. [42]

En général, l'évaluation psychologique consiste à interroger le patient sur le début et la gravité des symptômes, ainsi que d'autres questions sur l'impact des symptômes sur la qualité de vie du patient. Les problèmes particulièrement notables sont les idées suicidaires, les expériences d'automutilation et les pensées de nuire aux autres. [93] Le diagnostic est basé à la fois sur le rapport de la personne sur ses symptômes et sur les propres observations du clinicien. [93] Des tests supplémentaires pour le trouble borderline peuvent inclure un examen physique et des tests de laboratoire pour exclure d'autres déclencheurs possibles de symptômes, tels que des affections thyroïdiennes ou un trouble lié à l'utilisation de substances. [93] Le manuel de la CIM-10 désigne le trouble comme un trouble de la personnalité émotionnellement instableet a des critères diagnostiques similaires. Dans le DSM-5, le nom du trouble reste le même que dans les éditions précédentes. [sept]

Manuel diagnostique et statistique

La cinquième édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5) a supprimé le système multiaxial. Par conséquent, tous les troubles, y compris les troubles de la personnalité, sont répertoriés dans la section II du manuel. Une personne doit répondre à cinq des neuf critères pour recevoir un diagnostic de trouble de la personnalité borderline. [94] Le DSM-5 définit les principales caractéristiques de la condition comme un schéma généralisé d'instabilité dans les relations interpersonnelles, l'image de soi et l'affect, ainsi qu'un comportement nettement impulsif. [94]De plus, le DSM-5 propose des critères de diagnostic alternatifs pour le trouble borderline dans la section III, "Modèle alternatif du DSM-5 pour les troubles de la personnalité". Ces critères alternatifs sont basés sur la recherche de traits et incluent la spécification d'au moins quatre des sept traits inadaptés. [95] Selon Marsha Linehan , de nombreux professionnels de la santé mentale trouvent difficile de diagnostiquer le trouble borderline en utilisant les critères du DSM, car ces critères décrivent une si grande variété de comportements. [96] Pour résoudre ce problème, Linehan a regroupé les symptômes du trouble borderline sous cinq principaux domaines de dérégulation : les émotions, le comportement, les relations interpersonnelles, le sens de soi et la cognition. [96]

Classification internationale des maladies

La CIM-10 de l'Organisation mondiale de la santé définit un trouble conceptuellement similaire au trouble borderline, appelé ( F60.3 ) Trouble de la personnalité émotionnellement instable . Ses deux sous-types sont décrits ci-dessous. [97]

F60.30 Type impulsif

Au moins trois des éléments suivants doivent être présents, dont l'un doit être (2) :

  1. tendance marquée à agir de manière inattendue et sans tenir compte des conséquences ;
  2. tendance marquée à adopter un comportement querelleur et à avoir des conflits avec les autres, en particulier lorsque des actes impulsifs sont contrecarrés ou critiqués ;
  3. risque d'explosions de colère ou de violence, avec incapacité à contrôler les explosions comportementales qui en résultent ;
  4. difficulté à maintenir une ligne de conduite qui n'offre aucune récompense immédiate ;
  5. humeur instable et capricieuse (impulsive, capricieuse).

F60.31 Type limite

Au moins trois des symptômes mentionnés en F60.30 Type impulsif doivent être présents [voir ci-dessus], avec au moins deux des symptômes suivants en plus :

  1. perturbations et incertitude quant à l'image de soi, aux objectifs et aux préférences internes ;
  2. susceptibles de s'engager dans des relations intenses et instables, conduisant souvent à des crises émotionnelles ;
  3. efforts excessifs pour éviter l'abandon;
  4. menaces ou actes d'automutilation récurrents ;
  5. sentiments chroniques de vide;
  6. démontre un comportement impulsif, par exemple, excès de vitesse dans une voiture ou consommation de substances. [98]

La CIM-10 décrit également certains critères généraux qui définissent ce qui est considéré comme un trouble de la personnalité.

Les sous-types de Millon

Le psychologue américain Theodore Millon a proposé quatre sous-types de TPL. Il suggère qu'une personne diagnostiquée avec un trouble borderline peut ne présenter aucun, un ou plusieurs des éléments suivants : [99]

Sous-type Caractéristiques
Borderline découragé (y compris les traits évitants et dépendants ) Souple, soumis, loyal, humble ; se sent vulnérable et constamment en danger; se sent désespéré, déprimé, impuissant et impuissant.
Bordure pétulante (y compris les caractéristiques négatives ) Négativiste, impatient, agité, ainsi que têtu, provocant, maussade, pessimiste et plein de ressentiment ; se sent facilement « méprisé » et rapidement désillusionné.
Borderline impulsif (y compris les caractéristiques histrioniques ou antisociales ) Captivant, capricieux, superficiel, volage, distrait, frénétique et séduisant ; craignant la perte, l'individu s'agite ; sombre et irritable; et potentiellement suicidaire.
Borderline autodestructeur (y compris les traits dépressifs ou masochistes ) Introverti, intropunitif (autopunissant), colérique ; les comportements conformes, déférents et flatteurs se sont détériorés ; de plus en plus nerveux et de mauvaise humeur; possibilité de suicide.

Erreur de diagnostic

Les personnes atteintes de trouble borderline peuvent être mal diagnostiquées pour diverses raisons. L'une des raisons de l'erreur de diagnostic est que le trouble borderline présente des symptômes qui coexistent ( comorbidité ) avec d'autres troubles tels que la dépression, le trouble de stress post-traumatique (SSPT) et le trouble bipolaire . [100] [101]

Membres de la famille

Les personnes atteintes de TPL ont tendance à se sentir en colère contre les membres de leur famille et à se sentir éloignées d'eux. De leur côté, les membres de la famille se sentent souvent en colère et impuissants face à la façon dont les membres de leur famille TPL se rapportent à eux. [42] Les parents d'adultes atteints de trouble borderline sont souvent à la fois sur-impliqués et sous-impliqués dans les interactions familiales. [102] Dans les relations amoureuses, le trouble borderline est lié à des niveaux accrus de stress et de conflits chroniques, à une diminution de la satisfaction des partenaires amoureux, à la violence domestique et aux grossesses non désirées. Cependant, ces liens peuvent s'appliquer aux troubles de la personnalité en général. [36]

Adolescence

L'apparition des symptômes survient généralement à l'adolescence ou au début de l'âge adulte, bien que des symptômes évocateurs de ce trouble puissent parfois être observés chez les enfants. [103] Les symptômes chez les adolescents qui prédisent le développement du TPL à l'âge adulte peuvent inclure des problèmes d'image corporelle, une sensibilité extrême au rejet, des problèmes de comportement, des automutilations non suicidaires, des tentatives de trouver des relations exclusives et une honte sévère. [42] De nombreux adolescents ressentent ces symptômes sans développer de trouble borderline, mais ceux qui les ressentent sont 9 fois plus susceptibles que leurs pairs de développer un trouble borderline. Ils sont également plus susceptibles de développer d'autres formes d'incapacités sociales à long terme. [42]

Le trouble borderline est reconnu comme un diagnostic valide et stable pendant l'adolescence. [104] [105] [106] [107] Le diagnostic de TPL (également décrit comme « trouble de la personnalité : qualificatif de modèle limite ») chez les adolescents est soutenu dans les récentes mises à jour des outils de diagnostic et de classification psychiatrique internationaux, y compris le DSM-5 et CIM-11 . [108] [109] [110] Le diagnostic précoce du trouble borderline a été reconnu comme déterminant pour l'intervention précoce et le traitement efficace du trouble borderline chez les jeunes. [106] [111] [112]En conséquence, les directives nationales de traitement recommandent le diagnostic et le traitement du trouble borderline chez les adolescents dans de nombreux pays, dont l'Australie, le Royaume-Uni, l'Espagne et la Suisse. [113] [114] [115] [116]

Le diagnostic de trouble borderline pendant l'adolescence a été controversé. [106] [117] [118] Les premières directives cliniques encourageaient la prudence lors du diagnostic du trouble borderline pendant l'adolescence. [119] [120] [121] Les obstacles perçus au diagnostic de trouble borderline pendant l'adolescence comprenaient des préoccupations concernant la validité d'un diagnostic chez les jeunes, le diagnostic erroné du comportement normal des adolescents en tant que symptômes de trouble borderline, l'effet stigmatisant d'un diagnostic pour les adolescents et si la personnalité pendant l'adolescence était suffisamment stable pour un diagnostic valide de trouble borderline. [106] La recherche psychiatrique a depuis montré que le trouble borderline est un diagnostic valide, stable et cliniquement utile dans les populations adolescentes. [104] [105] [106][107] Cependant, les idées fausses sur le diagnostic du trouble borderline à l'adolescence restent répandues chez les professionnels de la santé mentale. [122] [123] [124] La réticence clinique à diagnostiquer le trouble borderline est un obstacle majeur à la fourniture d'un traitement efficace chez les populations adolescentes. [122] [125] [126]

Un diagnostic de trouble borderline à l'adolescence pourrait prédire que le trouble se poursuivra à l'âge adulte. [119] [127] Parmi les individus diagnostiqués avec BPD pendant l'adolescence, il semble y avoir un groupe dans lequel le trouble reste stable dans le temps et un autre groupe dans lequel les individus entrent et sortent du diagnostic. [128] Des diagnostics plus précoces peuvent être utiles pour créer un plan de traitement plus efficace pour l'adolescent. [119] [127] La thérapie familiale est considérée comme une composante utile du traitement des adolescents atteints de TPL. [129]

Diagnostic différentiel et comorbidité

Les conditions comorbides (concurrentes) à vie sont courantes dans le trouble borderline. Par rapport à ceux diagnostiqués avec d'autres troubles de la personnalité, les personnes atteintes de trouble borderline ont montré un taux plus élevé de répondre également aux critères de [130]

Un diagnostic de trouble de la personnalité ne doit pas être posé au cours d'un épisode/trouble de l'humeur non traité, à moins que l'histoire de la vie ne corrobore la présence d'un trouble de la personnalité.

comorbides de l'

Différences entre les sexes dans le diagnostic de comorbidité à vie de l'Axe I, 2008 [132] et 1998 [130]
Diagnostic Axe I Globalement (%) Homme (%) Femelle (%)
Troubles de l'humeur 75,0 68,7 80.2
Trouble dépressif majeur 32.1 27.2 36.1
Dysthymie 0 9,7 0 7.1 11.9
Trouble bipolaire I 31,8 30.6 32,7
Trouble bipolaire II 0 7,7 0 6,7 0 8,5
Troubles anxieux 74.2 66.1 81.1
Trouble panique avec agoraphobie 11.5 0 7,7 14.6
Trouble panique sans agoraphobie 18.8 16.2 20.9
Phobie sociale 29.3 25.2 32,7
Phobie spécifique 37,5 26.6 46,6
SSPT 39.2 29,5 47.2
Désordre anxieux généralisé 35.1 27.3 41,6
Trouble obsessionnel-compulsif ** 15.6 --- ---
Troubles liés à l'utilisation de substances 72,9 80,9 66.2
Tout trouble lié à la consommation d'alcool 57.3 71.2 45,6
Tout trouble lié à l'utilisation de substances 36.2 44,0 29.8
Troubles de l'alimentation** 53,0 20,5 62.2
Anorexie mentale ** 20.8 0 7 * 25 *
Boulimie nerveuse ** 25.6 dix * 30 *
Trouble de l'alimentation non spécifié ailleurs ** 26.1 10.8 30.4
Troubles somatoformes** 10.3 dix * dix *
Trouble de somatisation ** 0 4,2 --- ---
Hypocondrie ** 0 4,7 --- ---
Douleur somatoforme ** 0 4,2 --- ---
Troubles psychotiques ** 0 1,3 0 1 * 0 1 *
* Valeurs approximatives
** Valeurs de l'étude de 1998 [130]
--- Valeur non fournie par l'étude

Une étude de 2008 a révélé qu'à un moment donné de leur vie, 75 % des personnes atteintes de trouble borderline répondent aux critères des troubles de l'humeur, en particulier la dépression majeure et le trouble bipolaire I , et près de 75 % répondent aux critères d'un trouble anxieux. [132] Près de 73 % répondent aux critères d'un trouble lié à l'utilisation de substances et environ 40 % au SSPT. [132] Il convient de noter que moins de la moitié des participants atteints de trouble borderline dans cette étude présentaient un ESPT, une prévalence similaire à celle rapportée dans une étude antérieure. [130] La découverte selon laquelle moins de la moitié des patients atteints de trouble borderline souffrent de SSPT au cours de leur vie remet en question la théorie selon laquelle le trouble borderline et le SSPT sont le même trouble. [130]

Il existe des différences marquées entre les sexes dans les types de conditions comorbides qu'une personne atteinte de trouble borderline est susceptible d'avoir [130] - un pourcentage plus élevé d'hommes atteints de trouble borderline répondent aux critères des troubles liés à l'utilisation de substances, tandis qu'un pourcentage plus élevé de femmes atteintes de trouble borderline répondent aux critères du SSPT et les troubles alimentaires. [130] [132] [133] Dans une étude, 38 % des participants atteints de trouble borderline répondaient aux critères d'un diagnostic de TDAH. [131] Dans une autre étude, 6 des 41 participants (15 %) répondaient aux critères d'un trouble du spectre autistique (un sous-groupe qui avait des tentatives de suicide significativement plus fréquentes). [134]

Indépendamment du fait qu'il s'agit d'un trouble infradiagnostiqué, quelques études ont montré que les "expressions inférieures" de celui-ci pouvaient conduire à de faux diagnostics. Les troubles nombreux et changeants de l'Axe I chez les personnes atteintes de TPL peuvent parfois faire oublier aux cliniciens la présence du trouble de la personnalité sous-jacent. Cependant, étant donné qu'un modèle complexe de diagnostics de l'Axe I s'est avéré prédire fortement la présence d'un trouble borderline, les cliniciens peuvent utiliser la caractéristique d'un modèle complexe de comorbidité comme indice que le trouble borderline pourrait être présent. [130]

Troubles de l'humeur

De nombreuses personnes atteintes d'un trouble de la personnalité borderline souffrent également de troubles de l'humeur, tels qu'un trouble dépressif majeur ou un trouble bipolaire. [34] Certaines caractéristiques du trouble borderline sont similaires à celles des troubles de l'humeur, ce qui peut compliquer le diagnostic. [135] [136] [137] Il est particulièrement fréquent que les personnes soient mal diagnostiquées avec un trouble bipolaire lorsqu'elles ont un trouble de la personnalité limite ou vice versa. [138] Pour une personne atteinte de trouble bipolaire, un comportement évocateur de TPL peut apparaître lors d'un épisode de dépression majeure ou de manie , pour disparaître une fois l'humeur stabilisée. [139] Pour cette raison, il est idéal d'attendre que l'humeur se soit stabilisée avant de tenter de poser un diagnostic.[139]

À première vue, la labilité affective du trouble borderline et le cycle rapide de l'humeur des troubles bipolaires peuvent sembler très similaires. [140] Il peut être difficile, même pour les cliniciens expérimentés, s'ils ne sont pas familiers avec le trouble borderline, de différencier les sautes d'humeur de ces deux conditions. [141] Cependant, il existe des différences évidentes. [138]

Premièrement, les sautes d'humeur du trouble borderline et du trouble bipolaire ont tendance à avoir des durées différentes. Chez certaines personnes atteintes de trouble bipolaire, les épisodes de dépression ou de manie durent au moins deux semaines à la fois, ce qui est beaucoup plus long que la durée des humeurs chez les personnes atteintes de trouble borderline. [138] Même parmi ceux qui souffrent de trouble bipolaire avec des changements d'humeur plus rapides, leurs humeurs durent généralement des jours, tandis que les humeurs des personnes atteintes de TPL peuvent changer en quelques minutes ou heures. [141] Ainsi, bien que l'euphorie et l'impulsivité chez une personne atteinte de trouble borderline puissent ressembler à un épisode maniaque, l'expérience serait trop brève pour être qualifiée d'épisode maniaque. [139] [141]

Deuxièmement, les humeurs du trouble bipolaire ne répondent pas aux changements de l'environnement, tandis que les humeurs du trouble borderline répondent aux changements de l'environnement. [139] Autrement dit, un événement positif ne soulèverait pas l'humeur dépressive causée par le trouble bipolaire, mais un événement positif soulèverait potentiellement l'humeur dépressive d'une personne atteinte de trouble borderline. De même, un événement indésirable n'atténuerait pas l'euphorie causée par le trouble bipolaire, mais un événement indésirable atténuerait l'euphorie d'une personne atteinte d'un trouble de la personnalité limite. [139]

Troisièmement, lorsque les personnes atteintes de TPL éprouvent de l'euphorie, c'est généralement sans les pensées de course et la diminution du besoin de sommeil qui sont typiques de l' hypomanie , [139] bien qu'une étude ultérieure de 2013 sur les données recueillies en 2004 ait révélé que le diagnostic et les symptômes du trouble de la personnalité limite étaient associés souffrant de troubles chroniques du sommeil, y compris la difficulté à s'endormir, la difficulté à maintenir le sommeil et à se réveiller plus tôt que souhaité, ainsi que les conséquences d'un mauvais sommeil, et a noté que "[p]eu d'études ont examiné l'expérience des troubles chroniques du sommeil chez les personnes atteintes trouble de la personnalité limite". [142]

Étant donné que les deux affections présentent un certain nombre de symptômes similaires, le trouble borderline était autrefois considéré comme une forme bénigne de trouble bipolaire [143] [144] ou comme existant sur le spectre bipolaire. Cependant, cela nécessiterait que le mécanisme sous-jacent à l'origine de ces symptômes soit le même pour les deux conditions. Les différences dans la phénoménologie, les antécédents familiaux, l'évolution longitudinale et les réponses au traitement suggèrent que ce n'est pas le cas. [145] Les chercheurs ont trouvé "seulement une association modeste" entre le trouble bipolaire et le trouble de la personnalité limite, avec "une forte relation spectrale avec [le TPL et] le trouble bipolaire extrêmement improbable". [146]Benazzi et al. suggèrent que le diagnostic de DSM-IV BPD combine deux caractéristiques non liées : une dimension d'instabilité affective liée au bipolaire II et une dimension d'impulsivité non liée au bipolaire II. [147]

Trouble dysphorique prémenstruel

Le trouble dysphorique prémenstruel (TDPM) survient chez 3 à 8 % des femmes. [148] Les symptômes commencent pendant la phase lutéale du cycle menstruel et se terminent pendant les menstruations. [149] Les symptômes peuvent inclure des sautes d'humeur marquées, de l'irritabilité, une humeur dépressive, un sentiment de désespoir ou de suicide, un sentiment subjectif d'être submergé ou hors de contrôle, de l'anxiété, des crises de boulimie, des difficultés de concentration et une altération substantielle des relations interpersonnelles. [150] [151] Les personnes atteintes de PMDD commencent généralement à ressentir des symptômes au début de la vingtaine, bien que beaucoup ne cherchent pas de traitement avant le début de la trentaine. [150]

Bien que certains des symptômes du PMDD et du BPD soient similaires, ce sont des troubles différents. Ils se distinguent par le moment et la durée des symptômes, qui sont nettement différents : les symptômes du PMDD ne se produisent que pendant la phase lutéale du cycle menstruel , [150] alors que les symptômes du trouble borderline se produisent de manière persistante à toutes les étapes du cycle menstruel. De plus, les symptômes du PMDD n'incluent pas l'impulsivité. [150]

comorbides de l'

Pourcentage de personnes atteintes de TPL et d'un diagnostic de comorbidité de l'Axe II à vie, 2008 [132]
Diagnostic Axe II Globalement (%) Homme (%) Femelle (%)
N'importe quel groupe A 50,4 49,5 51.1
Paranoïaque 21.3 16.5 25.4
Schizoïde 12.4 11.1 13.5
Schizotypique 36,7 38,9 34,9
Tout autre groupe B 49.2 57,8 42.1
Antisocial 13.7 19.4 9.0
Théâtral 10.3 10.3 10.3
Narcissique 38,9 47,0 32.2
N'importe quel cluster C 29,9 27,0 32.3
Évitant 13.4 10.8 15.6
Dépendant 3.1 2.6 3.5
Obsessif compulsif 22,7 21.7 23.6

Environ les trois quarts des personnes diagnostiquées avec un trouble borderline répondent également aux critères d'un autre trouble de la personnalité de l'Axe II à un moment donné de leur vie. (Dans une étude majeure de 2008 - voir le tableau ci-contre - le taux était de 73,9 % ) . Le cluster dans son ensemble en affecte environ la moitié, les schizotypiques affectant à eux seuls un tiers. [132]

Le trouble borderline est lui-même un trouble du groupe B. Les autres troubles du groupe B, antisociaux, histrioniques et narcissiques , affectent de la même manière environ la moitié des patients borderline (incidence sur la vie), le narcissique affectant à nouveau un tiers ou plus. [132] Le groupe C, évitant, dépendant et obsessionnel-compulsif , a montré le moindre chevauchement, un peu moins d'un tiers. [132]

Gestion

La psychothérapie est le traitement principal du trouble de la personnalité borderline. [9] Les traitements doivent être basés sur les besoins de l'individu, plutôt que sur le diagnostic général du trouble borderline. Les médicaments sont utiles pour traiter les troubles comorbides, tels que la dépression et l'anxiété. [152] L'hospitalisation à court terme ne s'est pas avérée plus efficace que les soins communautaires pour améliorer les résultats ou la prévention à long terme du comportement suicidaire chez les personnes atteintes de trouble borderline. [153]

Psychothérapie

La psychothérapie à long terme est actuellement le traitement de choix pour le trouble borderline. [154] Alors que la psychothérapie, en particulier la thérapie comportementale dialectique (TCD) et les approches psychodynamiques , est efficace, les effets sont lents : de nombreuses personnes doivent mettre des années de travail pour être efficaces. [155]

Des traitements plus rigoureux ne sont pas sensiblement meilleurs que des traitements moins rigoureux. [156] Six de ces traitements sont disponibles : la psychothérapie déconstructive dynamique (DDP), [157] le traitement basé sur la mentalisation (MBT), la psychothérapie centrée sur le transfert , la thérapie comportementale dialectique (DBT), la prise en charge psychiatrique générale et la thérapie centrée sur les schémas . [42] [158] Une thérapie à long terme, quelle qu'elle soit, est préférable à l'absence de traitement, en particulier pour réduire les envies d'automutilation. [154]

La thérapie centrée sur le transfert vise à rompre avec la pensée absolue. En cela, il amène les gens à articuler leurs interprétations sociales et leurs émotions afin de transformer leurs opinions en catégories moins rigides. Le thérapeute aborde les sentiments de l'individu et passe en revue les situations, réelles ou réalistes, qui pourraient se produire ainsi que la façon de les aborder. [159]

La thérapie comportementale dialectique (TCD) a des composants similaires à la TCC, ajoutant des pratiques telles que la méditation. Ce faisant, il aide la personne atteinte de trouble borderline à acquérir des compétences pour gérer les symptômes. Ces compétences comprennent la régulation des émotions, la pleine conscience et la résistance au stress. [159] Étant donné que les personnes diagnostiquées avec un trouble borderline ont des émotions si intenses, apprendre à les réguler est une étape énorme dans le processus thérapeutique. Certaines composantes de la TCD travaillent à long terme avec les patients, développent des compétences pour comprendre et réguler les émotions, les devoirs et une forte disponibilité du thérapeute pour leur client. [160]Les patients atteints d'un trouble de la personnalité borderline doivent également prendre le temps de travailler avec leur thérapeute en DBT pour apprendre à traverser des situations entourées d'émotions intenses ou de stress, ainsi qu'à améliorer leurs relations interpersonnelles.

Les étapes utilisées dans la thérapie comportementale dialectique

La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) est également un type de psychothérapie utilisé pour le traitement du trouble borderline. Ce type de thérapie repose sur la modification des comportements et des croyances des personnes en identifiant les problèmes liés au trouble. La TCC est connue pour réduire certains symptômes d'anxiété et d'humeur, ainsi que pour réduire les pensées suicidaires et les comportements d'automutilation. [6]

La thérapie basée sur la mentalisation et la psychothérapie centrée sur le transfert sont basées sur des principes psychodynamiques , et la thérapie comportementale dialectique est basée sur des principes cognitivo-comportementaux et la pleine conscience . [154] La prise en charge psychiatrique générale combine les principes fondamentaux de chacun de ces traitements et est considérée comme plus facile à apprendre et moins intensive. [42] Des essais contrôlés randomisés ont montré que le DBT et le MBT peuvent être les plus efficaces, et les deux partagent de nombreuses similitudes. [161] [162] Les chercheurs souhaitent développer des versions plus courtes de ces thérapies pour accroître l'accessibilité, alléger le fardeau financier des patients et alléger le fardeau des ressources pour les prestataires de traitement.[154] [162]

Certaines recherches indiquent que la méditation de pleine conscience peut entraîner des changements structurels favorables dans le cerveau, y compris des changements dans les structures cérébrales associées au trouble borderline. [163] [164] [165] Les interventions basées sur la pleine conscience semblent également apporter une amélioration des symptômes caractéristiques du trouble borderline, et certains clients qui ont suivi un traitement basé sur la pleine conscience ne répondent plus à un minimum de cinq des critères diagnostiques du DSM-IV-TR. critères du trouble borderline. [165] [166]

Médicaments

Une revue de 2010 par la collaboration Cochrane a révélé qu'aucun médicament ne semble prometteur pour "les principaux symptômes du trouble borderline des sentiments chroniques de vide, de perturbation de l'identité et d'abandon". Cependant, les auteurs ont constaté que certains médicaments peuvent avoir un impact sur des symptômes isolés associés au trouble borderline ou sur les symptômes de conditions comorbides. [167] Une revue de 2017 a examiné les preuves publiées depuis la revue Cochrane de 2010 et a constaté que "les preuves de l'efficacité des médicaments pour le trouble borderline restent très mitigées et sont encore fortement compromises par une conception d'étude sous-optimale". [168]Une revue de 2020 a révélé que la recherche sur les traitements pharmacologiques avait diminué, avec plus de résultats confirmant l'absence d'avantages. Malgré l'absence de preuves d'avantages, la quétiapine et les antidépresseurs ISRS continuent d'être largement prescrits aux personnes atteintes de trouble borderline. [17]

Parmi les antipsychotiques typiques étudiés en relation avec le trouble borderline, l'halopéridol peut réduire la colère et le flupenthixol peut réduire la probabilité de comportement suicidaire. Parmi les antipsychotiques atypiques , un essai a révélé que l'aripiprazole pouvait réduire les problèmes interpersonnels et l'impulsivité. [167] L'olanzapine , ainsi que la quétiapine , peuvent diminuer l'instabilité affective, la colère, les symptômes psychotiques paranoïaques et l'anxiété, mais un placebo avait un plus grand bénéfice sur les idées suicidaires que l'olanzapine. L'effet de la ziprasidone n'était pas significatif. [167] [168]

Parmi les stabilisateurs de l'humeur étudiés, le valproate semi-sodique peut améliorer la dépression, l'impulsivité, les problèmes interpersonnels et la colère. Le topiramate peut améliorer les problèmes interpersonnels, l'impulsivité, l'anxiété, la colère et la pathologie psychiatrique générale. L'effet de la carbamazépine n'était pas significatif. Parmi les antidépresseurs , l'amitriptyline peut réduire la dépression, mais la miansérine , la fluoxétine , la fluvoxamine et le sulfate de phénelzine n'ont montré aucun effet. L'acide gras oméga-3 peut améliorer la suicidabilité et améliorer la dépression. À partir de 2017, les essais avec ces médicaments n'avaient pas été reproduits et l'effet de l'utilisation à long terme n'avait pas été évalué. [167] [168] Lamotrigine n'a montré aucun avantage dans un grand essai clinique randomisé. [17]

En raison de la faiblesse des preuves et du potentiel d'effets secondaires graves de certains de ces médicaments, la directive clinique 2009 du National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) du Royaume-Uni (Royaume-Uni) pour le traitement et la gestion du trouble borderline recommande : « Le traitement médicamenteux ne devrait pas être utilisé spécifiquement pour le trouble de la personnalité borderline ou pour les symptômes ou comportements individuels associés au trouble. Cependant, "le traitement médicamenteux peut être envisagé dans le traitement global des affections comorbides". Ils suggèrent une "révision du traitement des personnes atteintes d'un trouble de la personnalité borderline qui n'ont pas de maladie mentale ou physique comorbide diagnostiquée et qui se voient actuellement prescrire des médicaments, dans le but de réduire et d'arrêter les traitements médicamenteux inutiles". [169]

Services

Il existe une différence significative entre le nombre de ceux qui bénéficieraient d'un traitement et le nombre de ceux qui sont traités. Le soi-disant «écart de traitement» est fonction de la réticence des personnes atteintes à se soumettre au traitement, d'un sous-diagnostic du trouble par les prestataires de soins de santé et de la disponibilité et de l'accès limités aux traitements de pointe. [170] Néanmoins, les personnes atteintes de TPL représentaient environ 20 % des hospitalisations psychiatriques dans une enquête. [171] La majorité des personnes atteintes de TPL qui sont en traitement continuent à utiliser un traitement ambulatoire de manière soutenue pendant plusieurs années, mais le nombre utilisant les formes de traitement plus restrictives et coûteuses, telles que l'hospitalisation, diminue avec le temps. [172]

L'expérience des services varie. [173] L'évaluation du risque de suicide peut être un défi pour les cliniciens, et les patients eux-mêmes ont tendance à sous-estimer la létalité des comportements d'automutilation. Les personnes atteintes de trouble borderline ont généralement un risque de suicide chroniquement élevé bien supérieur à celui de la population générale et des antécédents de tentatives multiples en cas de crise. [174] Environ la moitié des personnes qui se suicident répondent aux critères d'un trouble de la personnalité. Le trouble de la personnalité borderline reste le trouble de la personnalité le plus souvent associé au suicide. [175]

Après le décès d'un patient souffrant de BPD, le National Health Service (NHS) en Angleterre a été critiqué par un coroner en 2014 pour le manque de services commandés pour soutenir les personnes atteintes de BPD. Il a été prouvé que 45 % des patientes avaient un trouble borderline et qu'il n'y avait aucune disposition ou priorité pour les services psychologiques thérapeutiques. À l'époque, il n'y avait qu'un total de 60 lits d'hospitalisation spécialisés en Angleterre, tous situés à Londres ou dans la région du nord-est. [176]

Pronostic

Avec un traitement, la majorité des personnes atteintes de trouble borderline peuvent trouver un soulagement des symptômes pénibles et obtenir une rémission , définie comme un soulagement constant des symptômes pendant au moins deux ans. [177] [178] Une étude longitudinale retraçant les symptômes des personnes atteintes de trouble borderline a révélé que 34,5 % ont obtenu une rémission dans les deux ans suivant le début de l'étude. En quatre ans, 49,4 % avaient obtenu une rémission et en six ans, 68,6 % avaient obtenu une rémission. À la fin de l'étude, 73,5 % des participants étaient en rémission. [177]De plus, parmi ceux qui ont récupéré des symptômes, seuls 5,9 % ont connu des récidives. Une étude ultérieure a révélé que dix ans après le départ (lors d'une hospitalisation), 86% des patients avaient subi une récupération stable des symptômes. [179]

La personnalité du patient peut jouer un rôle important au cours du processus thérapeutique, conduisant à de meilleurs résultats cliniques. Des recherches récentes ont montré que les patients borderline subissant une thérapie comportementale dialectique (TCD) présentent de meilleurs résultats cliniques corrélés avec des niveaux plus élevés du trait d'agréabilité chez le patient, par rapport aux patients dont l'agréabilité est faible ou qui ne sont pas traités par DBT. Cette association était médiée par la force d'une alliance de travail entre le patient et le thérapeute ; c'est-à-dire que des patients plus agréables ont développé des alliances de travail plus solides avec leurs thérapeutes, ce qui a conduit à de meilleurs résultats cliniques. [180]

En plus de se remettre de symptômes pénibles, les personnes atteintes de trouble borderline atteignent également des niveaux élevés de fonctionnement psychosocial . Une étude longitudinale sur les capacités sociales et professionnelles des participants atteints de trouble borderline a révélé que six ans après le diagnostic, 56 % des participants fonctionnaient bien dans les environnements professionnels et sociaux, contre 26 % des participants lors du premier diagnostic. La réussite professionnelle était généralement plus limitée, même par rapport aux personnes atteintes d'autres troubles de la personnalité. Cependant, ceux dont les symptômes avaient disparu étaient significativement plus susceptibles d'avoir de bonnes relations avec un partenaire amoureux et au moins un parent, de bons résultats au travail et à l'école, des antécédents professionnels et scolaires soutenus et un bon fonctionnement psychosocial dans l'ensemble. [181]

Épidémiologie

La prévalence du trouble borderline était estimée au milieu des années 2000 à 1 à 2 % de la population générale [178] et survenait trois fois plus souvent chez les femmes que chez les hommes. [182] [183] Cependant, la prévalence au cours de la vie du trouble borderline, telle que définie dans le DSM-IV, dans une étude de 2008, s'est avérée être de 5,9 % de la population américaine, survenant chez 5,6 % des hommes et 6,2 % des femmes. [132] La différence de taux entre les hommes et les femmes dans cette étude ne s'est pas avérée statistiquement significative . [132]

On estime que le trouble de la personnalité limite contribue à 20 % des hospitalisations psychiatriques et touche 10 % des patients ambulatoires. [184]

29,5 % des nouveaux détenus dans l'État américain de l'Iowa correspondaient à un diagnostic de trouble de la personnalité limite en 2007, [185] et la prévalence globale du trouble borderline dans la population carcérale américaine serait de 17 %. [184] Ces chiffres élevés peuvent être liés à la fréquence élevée de consommation de substances et de troubles liés à la consommation de substances chez les personnes atteintes de TPL, qui est estimée à 38 %. [184]

Historique

Dévaluation dans Salomé d' Edvard Munch (1903). L'idéalisation et la dévalorisation des autres dans les relations personnelles sont un trait commun au trouble borderline. Le peintre Edvard Munch a représenté sa nouvelle amie, la violoniste Eva Mudocci , dans les deux sens en quelques jours. D'abord comme « une femme vue par un homme amoureux », puis comme « une Salomé sanguinaire et cannibale ». [186] Dans les temps modernes, Munch a été diagnostiqué comme ayant eu un trouble borderline. [187] [188]

La coexistence d'humeurs intenses et divergentes chez un individu a été reconnue par Homère , Hippocrate et Arétaée , ce dernier décrivant la présence vacillante de la colère impulsive, de la mélancolie et de la manie chez une seule personne. Le concept a été relancé par le médecin suisse Théophile Bonet en 1684 qui, utilisant le terme folie maniaco-mélancolique , [189] a décrit le phénomène des humeurs instables qui suivaient un cours imprévisible. D'autres auteurs ont noté le même schéma, notamment le psychiatre américain Charles H. Hughes en 1884 et JC Rosse en 1890, qui ont qualifié le trouble de «folie limite». [190] En 1921,Kraepelin a identifié une « personnalité excitable » qui ressemble étroitement aux caractéristiques limites décrites dans le concept actuel de trouble borderline. [191]

Le premier ouvrage psychanalytique significatif à utiliser le terme « borderline » est écrit par Adolf Stern en 1938. [192] [193] Il décrit un groupe de patients souffrant de ce qu'il pense être une forme légère de schizophrénie, à la frontière entre la névrose et psychose .

Les années 1960 et 1970 ont vu un changement de la pensée de la condition comme une schizophrénie limite à une pensée comme un trouble affectif limite (trouble de l'humeur), à la périphérie du trouble bipolaire, de la cyclothymie et de la dysthymie . Dans le DSM-II , mettant l'accent sur l'intensité et la variabilité des humeurs, on l'appelait personnalité cyclothymique (personnalité affective). [119] Alors que le terme "borderline" évoluait pour désigner une catégorie distincte de trouble, des psychanalystes comme Otto Kernberg l'utilisaient pour désigner un large éventail de problèmes, décrivant un niveau intermédiaire d'organisation de la personnalité [191]entre névrose et psychose. [194]

Après que des critères standardisés aient été développés [195] pour le distinguer des troubles de l'humeur et des autres troubles de l'Axe I, le trouble borderline est devenu un diagnostic de trouble de la personnalité en 1980 avec la publication du DSM-III . [178] Le diagnostic a été distingué de la schizophrénie sous-syndromique, qui a été appelée "trouble de la personnalité schizotypique". [194] Le groupe de travail DSM-IV Axis II de l'American Psychiatric Association a finalement décidé du nom de "trouble de la personnalité borderline", qui est encore utilisé par le DSM-5 aujourd'hui. [7] Cependant, le terme "limite" a été décrit comme uniquement inadéquat pour décrire les symptômes caractéristiques de ce trouble. [196]

Étymologie

Les versions antérieures du DSM, avant le système de diagnostic multiaxial, classaient la plupart des personnes ayant des problèmes de santé mentale en deux catégories : les psychotiques et les névrosés . Les cliniciens ont noté une certaine classe de névrosés qui, lorsqu'ils étaient en crise, semblaient chevaucher la limite de la psychose. [197] Le terme « trouble de la personnalité borderline » a été inventé dans la psychiatrie américaine dans les années 1960. Il est devenu le terme préféré par rapport à un certain nombre de noms concurrents, tels que "trouble du caractère émotionnellement instable" et "schizophrénie limite" dans les années 1970. [198] [199] Le trouble de la personnalité limite a été inclus dans le DSM-III (1980) bien qu'il ne soit pas universellement reconnu comme un diagnostic valide. [200]

Controverses

Crédibilité et validité du témoignage

La crédibilité des personnes atteintes de troubles de la personnalité est remise en question au moins depuis les années 1960. [201] : 2  Deux préoccupations sont l'incidence des épisodes de dissociation chez les personnes atteintes de TPL et la croyance que le mensonge est un élément clé de cette condition. [ citation nécessaire ]

Dissociation

Les chercheurs ne sont pas d'accord sur la question de savoir si la dissociation, ou un sentiment de détachement émotionnel et d'expériences physiques, a un impact sur la capacité des personnes atteintes de TPL à se souvenir des détails des événements passés. Une étude de 1999 a rapporté que la spécificité de la mémoire autobiographique était diminuée chez les patients borderline. [202] Les chercheurs ont découvert qu'une diminution de la capacité à se rappeler des détails était corrélée aux niveaux de dissociation des patients. [202]

Le mensonge comme caractéristique

Certains théoriciens soutiennent que les patients atteints de trouble borderline mentent souvent. [203] Cependant, d'autres écrivent qu'ils ont rarement vu mentir chez des patients atteints de BPD dans la pratique clinique. [203]

Genre

Étant donné que le trouble borderline peut être un diagnostic stigmatisant même au sein de la communauté de la santé mentale, certains survivants de maltraitance infantile qui reçoivent un diagnostic de trouble borderline sont à nouveau traumatisés par les réponses négatives qu'ils reçoivent des prestataires de soins de santé. [204] Un camp soutient qu'il serait préférable de diagnostiquer ces hommes ou ces femmes avec un trouble de stress post-traumatique, car cela reconnaîtrait l'impact de la violence sur leur comportement. Les détracteurs du diagnostic de SSPT soutiennent qu'il médicalise les abus plutôt que de s'attaquer aux causes profondes de la société. [205] Quoi qu'il en soit, un diagnostic de SSPT n'englobe pas tous les aspects du trouble (voir anomalies cérébrales et terminologie ).

Joel Paris déclare que "Dans la clinique ... Jusqu'à 80% des patients sont des femmes. Ce n'est peut-être pas vrai dans la communauté." [206] Il propose les explications suivantes concernant ces écarts de sexe :

L'explication la plus probable des différences entre les sexes dans les échantillons cliniques est que les femmes sont plus susceptibles de développer le type de symptômes qui amènent les patients à se faire soigner. Deux fois plus de femmes que d'hommes dans la communauté souffrent de dépression (Weissman & Klerman, 1985). En revanche, il existe une prépondérance d'hommes répondant aux critères de trouble lié à l'utilisation de substances et de psychopathie (Robins et Regier, 1991), et les hommes atteints de ces troubles ne se présentent pas nécessairement dans le système de santé mentale. Les hommes et les femmes ayant des problèmes psychologiques similaires peuvent exprimer leur détresse différemment. Les hommes ont tendance à boire plus et à commettre plus de crimes. Les femmes ont tendance à tourner leur colère contre elles-mêmes, ce qui conduit à la dépression ainsi qu'à la coupure et au surdosage qui caractérisent le trouble borderline. Ainsi, le trouble de la personnalité antisociale(ASPD) et les troubles de la personnalité borderline peuvent dériver d'une pathologie sous-jacente similaire mais présenter des symptômes fortement influencés par le sexe (Paris, 1997a; Looper & Paris, 2000). Nous avons des preuves encore plus précises que les hommes atteints de trouble borderline peuvent ne pas demander d'aide. Dans une étude sur les suicides réussis chez les personnes âgées de 18 à 35 ans (Lesage et al., 1994), 30 % des suicides concernaient des personnes atteintes de TPL (confirmé par une autopsie psychologique, dans laquelle les symptômes ont été évalués par des entretiens avec des membres de la famille). La plupart des suicidés étaient des hommes, et très peu étaient en traitement. Des résultats similaires ont émergé d'une étude ultérieure menée par notre propre groupe de recherche (McGirr, Paris, Lesage, Renaud, & Turecki, 2007). [45]

En bref, les hommes sont moins susceptibles de rechercher ou d'accepter un traitement approprié, plus susceptibles d'être traités pour des symptômes de trouble borderline tels que la consommation de substances plutôt que pour le trouble borderline lui-même (les symptômes du trouble borderline et de l'ASPD pouvant découler d'une étiologie sous-jacente similaire), peut-être plus susceptibles de se retrouver dans le système correctionnel en raison d'un comportement criminel, et peut-être plus susceptibles de se suicider avant le diagnostic.

Parmi les hommes diagnostiqués avec un trouble borderline, il existe également des preuves d'un taux de suicide plus élevé : "les hommes sont plus de deux fois plus susceptibles que les femmes - 18 % contre 8 %" - de mourir par suicide. [44]

Il existe également des différences entre les sexes dans les troubles de la personnalité borderline. [207] Les hommes atteints de trouble borderline sont plus susceptibles d'utiliser des substances à des fins récréatives, d'avoir un tempérament explosif, des niveaux élevés de recherche de nouveauté et d'avoir des traits de personnalité antisociaux, narcissiques , passifs-agressifs ou sadiques. [207] Les femmes atteintes de trouble borderline sont plus susceptibles d'avoir des troubles de l'alimentation, des troubles de l'humeur, de l'anxiété et du stress post-traumatique. [207]

Comportement manipulateur

Le comportement manipulateur pour obtenir de l'affection est considéré par le DSM-IV-TR et de nombreux professionnels de la santé mentale comme une caractéristique déterminante du trouble de la personnalité limite. [208] Cependant, Marsha Linehan note que cela repose sur l'hypothèse que les personnes atteintes de TPL qui communiquent une douleur intense, ou qui s'automutilent et ont un comportement suicidaire, le font avec l'intention d'influencer le comportement des autres. [209] L'impact d'un tel comportement sur les autres - souvent une réaction émotionnelle intense chez des amis, des membres de la famille et des thérapeutes concernés - est donc supposé avoir été l'intention de la personne. [209]

Cependant, leurs expressions fréquentes de douleur intense, d'automutilation ou de comportement suicidaire peuvent plutôt représenter une méthode de régulation de l'humeur ou un mécanisme d'évasion de situations qui semblent insupportables. [210]

Stigma

Les caractéristiques du trouble borderline comprennent l'instabilité émotionnelle ; relations interpersonnelles intenses et instables; un besoin d'intimité; et la peur du rejet. En conséquence, les personnes atteintes de trouble borderline évoquent souvent des émotions intenses chez ceux qui les entourent. Des termes péjoratifs pour décrire les personnes atteintes de TPL, tels que « difficile », « résistant au traitement », « manipulateur », « exigeant » et « recherche d'attention », sont souvent utilisés et peuvent devenir une prophétie auto-réalisatrice, car le traitement négatif des ces individus déclenchent d'autres comportements autodestructeurs. [211]

Violence physique

La stigmatisation entourant le trouble de la personnalité limite comprend la croyance que les personnes atteintes de trouble borderline sont sujettes à la violence envers les autres. [212] Alors que les films et les médias visuels font souvent sensation les personnes atteintes de TPL en les décrivant comme violentes, la majorité des chercheurs conviennent que les personnes atteintes de TPL sont peu susceptibles de nuire physiquement aux autres. [212] Bien que les personnes atteintes de trouble borderline luttent souvent contre des expériences de colère intense, une caractéristique déterminante du trouble borderline est qu'elles la dirigent vers elles-mêmes. [213] L'une des principales différences entre le trouble borderline et le trouble de la personnalité antisociale (ASPD) est que les personnes atteintes de trouble borderline ont tendance à intérioriser la colère en se faisant du mal, tandis que les personnes atteintes d'ASPD ont tendance à l'extérioriser en blessant les autres. [213]

Une étude de 2020 a révélé que le trouble borderline est individuellement associé à des formes psychologiques, physiques et sexuelles de violence conjugale, en particulier chez les hommes. [214] En ce qui concerne les facettes du trait AMPD, l'hostilité (affectivité négative), la méfiance (affectivité négative) et la prise de risque (désinhibition) étaient les plus fortement associées à la perpétration de VPI pour l'ensemble de l'échantillon. [214]

De plus, les adultes atteints de trouble borderline ont souvent subi des abus dans l'enfance, de sorte que de nombreuses personnes atteintes de trouble borderline adoptent une politique de « non-tolérance » envers les expressions de colère de toutes sortes. [213] Leur aversion extrême pour la violence peut amener de nombreuses personnes atteintes de trouble borderline à surcompenser et éprouver des difficultés à s'affirmer et à exprimer leurs besoins. [213] C'est l'une des façons dont les personnes atteintes de TPL choisissent de se faire du mal plutôt que de faire du mal aux autres. [213] Une autre façon dont les personnes atteintes de TPL évitent d'exprimer leur colère par la violence consiste à se causer des dommages physiques, comme s'adonner à l'automutilation non suicidaire. [28] [212]

Fournisseurs de soins de santé mentale

Les personnes atteintes de trouble borderline sont considérées comme faisant partie des groupes de patients les plus difficiles avec lesquels travailler en thérapie, nécessitant un niveau élevé de compétences et de formation pour les psychiatres, les thérapeutes et les infirmières impliqués dans leur traitement. [215] Une majorité de membres du personnel psychiatrique déclarent trouver des personnes atteintes de trouble borderline modérément à extrêmement difficiles à travailler et plus difficiles que d'autres groupes de clients. [216] Cette vision largement négative du trouble borderline peut amener les personnes atteintes de trouble borderline à interrompre prématurément le traitement, à recevoir un traitement nocif, à ne pas être informées de leur diagnostic de trouble borderline ou à être mal diagnostiquées. [217] Les fournisseurs de soins de santé contribuant à la stigmatisation d'un diagnostic de TPL, la recherche d'un traitement peut souvent entraîner la perpétuation des caractéristiques du TPL.[217] Des efforts sont en cours pour améliorer les attitudes du public et du personnel envers les personnes atteintes de TPL. [218] [219]

Dans la théorie psychanalytique, la stigmatisation parmi les prestataires de soins de santé mentale peut être considérée comme reflétant le contre- transfert (lorsqu'un thérapeute projette ses propres sentiments sur un client). Ainsi, un diagnostic de TPL en dit souvent plus sur la réaction négative du clinicien envers le patient que sur le patient et explique la rupture d' empathie entre le thérapeute et le patient et devient une épithète institutionnelle sous le couvert d'un jargon pseudoscientifique . [194] Ce contre-transfert par inadvertance peut donner lieu à des réponses cliniques inappropriées, notamment une utilisation excessive de médicaments, un maternage inapproprié et une utilisation punitive de l'établissement et de l'interprétation de limites. [220]

Certains clients estiment que le diagnostic est utile, leur permettant de comprendre qu'ils ne sont pas seuls et de se connecter avec d'autres personnes atteintes de TPL qui ont développé des mécanismes d'adaptation utiles. Cependant, d'autres perçoivent le terme "trouble de la personnalité borderline" comme une étiquette péjorative plutôt qu'un diagnostic informatif. Ils signalent des inquiétudes quant au fait que leur comportement autodestructeur est perçu à tort comme de la manipulation et que la stigmatisation entourant ce trouble limite leur accès aux soins de santé. [221] [ source non primaire nécessaire ] En effet, les professionnels de la santé mentale refusent fréquemment de fournir des services à ceux qui ont reçu un diagnostic de trouble borderline. [222]

Terminologie

En raison des préoccupations concernant la stigmatisation et en raison d'un éloignement de la base théorique originale du terme (voir l'historique ), un débat est en cours sur le changement de nom du trouble de la personnalité limite. Alors que certains cliniciens sont d'accord avec le nom actuel, d'autres soutiennent qu'il devrait être changé, [223] puisque beaucoup de ceux qui sont étiquetés avec un trouble de la personnalité borderline trouvent le nom inutile, stigmatisant ou inexact. [223] [224] Valerie Porr, présidente de l'Association pour l'avancement du traitement et de la recherche pour les troubles de la personnalité, déclare que "le nom BPD prête à confusion, ne donne aucune information pertinente ou descriptive et renforce la stigmatisation existante". [225]

D'autres suggestions de noms incluent trouble de régulation émotionnelle ou trouble de dérégulation émotionnelle . Le trouble impulsif et le trouble de la régulation interpersonnelle sont d'autres alternatives valables, selon John G. Gunderson de l' hôpital McLean aux États-Unis. [226] Un autre terme suggéré par la psychiatre Carolyn Quadrio est la désorganisation de la personnalité post-traumatique (PTPD), reflétant le statut de la condition comme (souvent) à la fois une forme de trouble de stress post-traumatique chronique (PTSD) et un trouble de la personnalité. [77]Cependant, bien que de nombreuses personnes atteintes de trouble borderline aient des antécédents traumatiques, certaines ne signalent aucun type d'événement traumatique, ce qui suggère que le trouble borderline n'est pas nécessairement un trouble du spectre des traumatismes. [84]

La Treatment and Research Advancements National Association for Personality Disorders (TARA-APD) a fait campagne sans succès pour changer le nom et la désignation du TPL dans le DSM-5, publié en mai 2013, dans lequel le nom « trouble de la personnalité borderline » reste inchangé et il n'est pas considéré comme un trouble lié aux traumatismes et aux facteurs de stress. [227]

Société et culture

Fiction

Littérature

Dans la littérature, les personnages dont le comportement correspond à un trouble de la personnalité limite incluent Catherine dans Wuthering Heights (1847), Smerdyakov dans The Brothers Karamazov (1880) et Harry Haller dans Steppenwolf (1927). [228] [229] [230]

Film

Les films tentant de représenter des personnages atteints du trouble incluent A Thin Line Between Love and Hate (1996), Filth (2013), Fatal Attraction (1987), The Crush (1993), Mad Love (1995), Malicious (1995), Interiors ( 1978), The Cable Guy (1996), Mr. Nobody (2009), Moksha (2001), Margot au mariage (2007), Cracks (2009), [231] Welcome to Me (2014), [232] [233 ] et Tamasha (2015). [234]

Robert O. Friedel a suggéré que le comportement de Theresa Dunn, le personnage principal de Looking for Mr. Goodbar (1975) est compatible avec un diagnostic de trouble de la personnalité borderline. [235]

Les films Play Misty for Me (1971) [236] et Girl, Interrupted (1999, basé sur les mémoires du même nom ) suggèrent tous deux l'instabilité émotionnelle du trouble. [237]

Le film Single White Female (1992), comme le premier exemple, suggère également des caractéristiques, dont certaines sont en fait atypiques du trouble : le personnage d'Hedy a un sens de l'identité nettement perturbé et réagit drastiquement à l'abandon. [236] : 235 

Plusieurs commentateurs ont noté que Clémentine dans Eternal Sunshine of a Spotless Mind (2004) montre un comportement classique de trouble de la personnalité borderline. [238] [239]

Dans une critique du film Shame (2011) pour la revue britannique The Art of Psychiatry , une autre psychiatre, Abby Seltzer, fait l'éloge du portrait par Carey Mulligan d'un personnage atteint du trouble même s'il n'est jamais mentionné à l'écran. [240]

Les psychiatres Eric Bui et Rachel Rodgers soutiennent que le personnage d' Anakin Skywalker / Dark Vador dans les films Star Wars répond à six des neuf critères de diagnostic; Bui a également trouvé en Anakin un exemple utile pour expliquer le trouble borderline aux étudiants en médecine. En particulier, Bui souligne les problèmes d'abandon du personnage, l'incertitude sur son identité et les épisodes dissociatifs. [241]

Télévision

À la télévision, l' émission CW Crazy Ex-Girlfriend dépeint le personnage principal, joué par Rachel Bloom, avec un trouble de la personnalité limite, [242] et le personnage d' Emma Stone dans la mini -série Netflix Maniac est diagnostiqué avec le trouble. [243] De plus, les jumeaux incestueux Cersei et Jaime Lannister , dans la série A Song of Ice and Fire de George RR Martin et son adaptation télévisée, Game of Thrones , ont des traits de troubles de la personnalité limite et narcissique. [244]

Sensibilisation

Au début de 2008, la Chambre des représentants des États-Unis a déclaré le mois de mai Mois de la sensibilisation au trouble de la personnalité limite. [245] [246]

En 2020, l'auteur-compositeur-interprète sud-coréen Lee Sunmi a parlé de sa lutte contre le trouble de la personnalité limite dans l'émission Running Mates , après avoir été diagnostiquée 5 ans auparavant. [247]

Voir aussi

Citations

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