نزدیک از دست دادن (ایمنی)

نزدیک از دست دادن ، نزدیک به مرگ ، نزدیک ضربه ، تماس نزدیک یک رویداد برنامه ریزی نشده است که می تواند باعث ایجاد شود، اما در واقع منجر به آسیب انسانی، آسیب محیطی یا تجهیزات، یا وقفه در عملکرد عادی نمی شود. [ نیازمند منبع ]

OSHA تقریباً از دست دادن را به عنوان حادثه ای تعریف می کند که در آن هیچ اموالی آسیب ندیده و هیچ آسیب شخصی متحمل نشده است، اما با توجه به تغییر جزئی در زمان یا موقعیت، آسیب یا جراحت به راحتی ممکن است رخ دهد. از دست دادن نزدیک نیز ممکن است به عنوان تصادفات نزدیک، پیش سازهای تصادف، رویدادهای بدون آسیب و در مورد اجسام متحرک، برخورد نزدیک نامیده شود. [1] تقریباً از دست دادن اغلب یک خطا است، با ملاحظات و شرایط دیگر از آسیب جلوگیری می شود. [2]

علل

عواملی برای نزدیکی از دست دادن مربوط به اپراتور و عوامل مرتبط با زمینه وجود دارد. خستگی مثالی برای اولی است. خطر تصادف خودرو پس از یک شیفت کاری بیش از 24 ساعت برای پزشکان تا 168٪ و خطر تصادف نزدیک به 460٪ افزایش یافته است. [3] عوامل مرتبط با زمینه عبارتند از فشار زمانی، تنظیمات ناآشنا، و در مورد مراقبت های بهداشتی، بیماران متنوع، و نسبت بالای کارکنان بیمار به پرستار. [4]

گزارش، تحلیل و پیشگیری

بیشتر فعالیت های ایمنی واکنشی هستند و فعال نیستند. بسیاری از سازمان ها قبل از انجام اقداماتی برای جلوگیری از عود، منتظر وقوع ضرر هستند. حوادث تقریباً از دست رفته اغلب قبل از رویدادهای زیان آور هستند، اما عمدتاً نادیده گرفته می شوند زیرا چیزی (بدون آسیب، آسیب یا ضرر) اتفاق نیفتاده است. کارمندان نمی‌توانند این تماس‌های نزدیک را گزارش کنند، زیرا هیچ اختلال یا ضرری در قالب صدمات یا خسارت مالی وجود نداشته است. بنابراین بسیاری از فرصت ها برای پیشگیری از حوادثی که سازمان تاکنون نداشته است از دست می رود. شناسایی و گزارش حوادث نزدیک می تواند تفاوت عمده ای در ایمنی کارگران در سازمان ایجاد کند. در صنعت ساخت‌وساز سنگین، نرم‌افزار گزارش‌دهی نزدیک به گم شدن به خدمه اجازه می‌دهد فرصت‌هایی را بیابند و مستندسازی کنند که به کاهش خطرات ایمنی کمک می‌کند، زیرا نرم‌افزار ردیابی، تجزیه و تحلیل و جلب توجه به موارد نزدیک در محل کار را برای کمک به جلوگیری از حوادث آینده جلب می‌کند. [5] تاریخ بارها نشان داده است که بیشتر رویدادهای زیان‌آور (حوادث) با هشدارها یا تصادفات نزدیک، که گاهی اوقات تماس‌های نزدیک، فرارهای باریک یا برخوردهای نزدیک نیز نامیده می‌شوند، انجام شده‌اند. [6]

از نظر خسارات جانی و مالی انسانی، فرصت‌های یادگیری کم‌هزینه‌تر و کم‌هزینه‌تر هستند (در مقایسه با یادگیری از آسیب‌های واقعی یا حوادث از دست دادن دارایی).

تا زمانی که این تعداد در توانایی سازمان برای پاسخگویی و تحقیق باشد، به دست آوردن تعداد بسیار زیاد از دست دادن نزدیک است. دستیابی به نسبت 100 نزدیک از دست دادن گزارش شده در هر رویداد ممکن است. [7]

دستیابی و بررسی نسبت بالایی از خسارات نزدیک، عوامل علت و ریشه حوادث احتمالی آینده را پیدا می کند که منجر به کاهش حدود 95 درصدی تلفات واقعی می شود. [7]

یک سیستم گزارش رویداد نزدیک از دست رفته ایده آل شامل گزارش اجباری (برای حوادث با پتانسیل تلفات بالا) و گزارش داوطلبانه و غیر تنبیهی توسط شاهدان است. یک کلید برای هر گزارش نزدیک "درس آموخته شده" است. خبرنگاران نزدیک به دست می‌توانند آنچه را که از آغاز رویداد مشاهده کرده‌اند و عواملی که از وقوع ضرر جلوگیری می‌کنند، توصیف کنند.

رویدادهایی که باعث از دست رفتن نزدیک شدند، تحت تجزیه و تحلیل علت ریشه ای قرار می گیرند تا نقص در سیستم که منجر به خطا شده و عواملی که ممکن است نتیجه را تقویت یا بهبود بخشد، شناسایی کنند. [ نیازمند منبع ]

برای جلوگیری از وقوع مجدد این اتفاق، سازمان باید آموزش کار تیمی، بازخورد عملکرد و تعهد به جمع‌آوری و تجزیه و تحلیل مداوم داده‌ها را ایجاد کند، فرآیندی که بهبود مستمر نامیده می‌شود . [ نیازمند منبع ]

موارد نزدیک در مقیاس کوچکتر، تجزیه و تحلیل نسبتا ساده تر و حل آنها آسان تر است. بنابراین، گرفتن موارد نزدیک نه تنها ابزاری ارزان برای یادگیری فراهم می‌کند، بلکه دارای برخی از نتایج به همان اندازه مفید است: [ نیاز به منبع ]

  • داده های کافی را برای تجزیه و تحلیل آماری جمع آوری می کند. مطالعات پرطرفدار
  • فرصت بسیار زیادی برای "مشارکت کارکنان"، یک نیاز اساسی برای یک برنامه موفق بهداشت و ایمنی در محل کار، فراهم می کند. این شامل اصول تغییر رفتار، تقسیم مسئولیت، آگاهی و مشوق ها است.
  • یکی از مشکلات اولیه محل کار در نزدیکی گزارش حوادث از دست رفته برای حل مستقیم یا غیرمستقیم، تلاش برای ایجاد یک فرهنگ باز است که به موجب آن همه به شیوه ای مسئولانه سهیم شوند و مشارکت کنند. نشان داده شده است که گزارش تقریباً از دست رفته باعث افزایش روابط کارکنان و تشویق کار تیمی در ایجاد یک محیط کاری امن تر می شود. [8]

بهبود ایمنی با گزارش

گزارش موارد نزدیک توسط ناظران یک تکنیک کاهش خطا در بسیاری از صنایع و سازمان ها است:

هواپیمایی

در ایالات متحده، سیستم گزارش ایمنی هوانوردی (ASRS) از سال 1976 در حال جمع‌آوری گزارش‌های داوطلبانه محرمانه از تماس‌های نزدیک خلبانان، مهمانداران، کنترل‌کننده‌های ترافیک هوایی بوده است. این سیستم پس از سقوط پرواز 514 TWA در نزدیکی فرودگاه بین‌المللی دالس ایجاد شد. واشنگتن دی سی، همه 85 مسافر و هفت خدمه را در سال 1974 کشت. تحقیقات انجام شده نشان داد که خلبان از پاسخ مبهم کنترلرهای ترافیک هوایی دالس سوءتفاهم کرده است و پیش از این یک شرکت هواپیمایی دیگر به خلبانان خود، اما نه سایر خطوط هوایی، درباره مشابه نزدیک خانم ASRS کمبودها را شناسایی می کند و داده هایی را برای بهبود برنامه ریزی به ذینفعان بدون اقدام نظارتی ارائه می دهد. برخی از قوانین ایمنی آشنا، مانند خاموش کردن دستگاه های الکترونیکی که می توانند با تجهیزات ناوبری تداخل داشته باشند، نتیجه این برنامه است. به دلیل مشاهدات نزدیک و سایر پیشرفت‌های تکنولوژیکی، میزان تصادفات منجر به مرگ حدود 65 درصد کاهش یافته است، به یک تصادف مرگبار در حدود 4.5 میلیون خروج، از یک مورد در نزدیک به 2 میلیون در سال 1997. [9] علاوه بر این، طبق گزارشی در نیویورک تایمز در روز چهارشنبه، 15 نوامبر 2023، در پاسخ به یک سری از برخوردهای نزدیک، اداره هوانوردی فدرال به دنبال نظر کارشناسان خارجی بود. کارشناسان توصیه می کنند که کمبود کنترل کننده های ترافیک هوایی برطرف شود و فناوری منسوخ شده ارتقا یابد. [10]

در بریتانیا، یک گزارش نزدیک از دست دادن هوانوردی به عنوان "airmiss" [11] یا "airprox"، یک خطر نزدیکی هوایی، [12] توسط سازمان هواپیمایی کشوری شناخته می‌شود . از زمان شروع گزارش، هواپیماهای نزدیک به مفقود شدن همچنان رو به کاهش هستند. [13]

خدمات امداد و نجات آتش نشانی

میزان تلفات و جراحات آتش نشانان در ایالات متحده طی 15 سال گذشته با وجود بهبود در تجهیزات حفاظت فردی، دستگاه ها و کاهش آتش سوزی در سازه ها بدون تغییر بوده است. [14] در سال 2005، سیستم گزارش دهی نزدیک آتش نشانان ملی با کمک های مالی از سوی اداره آتش نشانی ایالات متحده و شرکت بیمه صندوق آتش نشانی، و توسط انجمن های بین المللی روسای آتش نشانی و آتش نشانان تأیید شد، تأسیس شد. هر عضوی از جامعه خدمات آتش نشانی تشویق می شود تا زمانی که درگیر یک رویداد نزدیک است، شاهد یا به او گفته شود، گزارشی ارائه کند. این گزارش ممکن است ناشناس باشد و به هیچ سازمان نظارتی ارسال نشود. [15]

اجرای قانون و امنیت عمومی

در مجموع 1439 افسر مجری قانون ایالات متحده در طول 10 سال گذشته در حین انجام وظیفه جان خود را از دست داده اند که به طور متوسط ​​هر 61 ساعت یک مرگ یا 144 نفر در سال است. در سال 2015، 123 افسر مجری قانون در حین انجام وظیفه کشته شدند. [16] در سال 2014، سیستم گزارش دهی نزدیک به خانم افسر مجری قانون (LEO) با حمایت مالی از دفتر خدمات پلیس جامعه گرا وزارت دادگستری ایالات متحده تأسیس شد. (دفتر پلیس). [17] از زمان راه اندازی، سیستم LEO Near Miss تائیدات و مشارکت هایی را با صندوق یادبود افسران مجری قانون ملی (NLEOMF)، انجمن بین المللی روسای پلیس (IACP)، انجمن بین المللی مدیران استانداردهای اجرای قانون ایجاد کرده است. و آموزش (IADLEST)، صفحه یادبود افسران پایین (ODMP) و سازمان زیر 100. [17] بنیاد پلیس ، یک سازمان غیرانتفاعی ملی و مستقل، سیستم را اداره می کند و از بنیاد راه حل های موتورولا پشتیبانی بیشتری دریافت کرده است . [18] اعضای مجری قانون باید زمانی که درگیر یا شاهد یا مطلع شدن از یک رویداد تقریباً از دست رفته، گزارش‌های داوطلبانه ارائه کنند. ارسال گزارش‌های نزدیک به دست چند دقیقه طول می‌کشد، می‌توانند به صورت ناشناس ارسال شوند و به سازمان‌های نظارتی یا تحقیقاتی ارسال نمی‌شوند، اما برای ارائه تحلیل، سیاست و توصیه‌های آموزشی به جامعه مجری قانون استفاده می‌شوند.

مراقبت های بهداشتی

AORN ، یک سازمان حرفه‌ای مستقر در ایالات متحده از پرستاران ثبت‌شده بعد از عمل، یک سیستم گزارش داوطلبانه نزدیک به غیبت به نام SafetyNet را به اجرا گذاشته است که واکنش‌های دارویی یا انتقال خون، مشکلات ارتباط یا رضایت، بیمار یا روش‌های اشتباه، اختلالات ارتباطی یا نقص‌های فناوری را پوشش می‌دهد. تجزیه و تحلیل حوادث اجازه می دهد تا هشدارهای ایمنی برای اعضای AORN صادر شود. [19]

وزارت امور کهنه سربازان ایالات متحده (VA) و سازمان ملی هوانوردی و فضایی (ناسا) سیستم گزارش ایمنی بیمار را با الگوبرداری از سیستم گزارش ایمنی هوانوردی برای نظارت بر ایمنی بیمار از طریق گزارش‌های داوطلبانه و محرمانه توسعه دادند. [20]

ریل

CIRAS (سیستم گزارش و تجزیه و تحلیل رویداد محرمانه) یک سیستم گزارش محرمانه است که بر اساس ASRS مدل شده و در ابتدا توسط دانشگاه Strathclyde برای استفاده در صنعت ریلی اسکاتلند توسعه یافته است. با این حال، پس از سقوط ریلی Ladbroke Grove ، جان پرسکات استفاده از آن را در کل صنعت ریلی بریتانیا اجباری کرد. CIRAS از سال 2006 توسط یک موسسه خیریه مستقل اداره می شود. [21]

همچنین ببینید

منابع

  1. ^ هوارد، کیت. "همه می توانند یک تکه به خانه بروند". ایمنی + سلامت . شورای ملی ایمنی بازبینی شده در 28 ژوئن 2021 .
  2. خانم نزدیک من دنیل آفری، 28 مه 2013
  3. وقتی پزشکان نمی خوابند، صحبت از ملت، رادیو عمومی ملی، 13 دسامبر 2006.
  4. ^ Aiken LH، Clarke SP، Sloane DM، Sochalski J، Silber JH; کلارک؛ اسلون; سوچالسکی؛ سیلبر (2002). "کارکنان پرستاری بیمارستان و مرگ و میر بیماران، فرسودگی شغلی پرستاران و نارضایتی شغلی". جاما . 288 (16): 1987-93. doi :10.1001/jama.288.16.1987. PMID  12387650.{{cite journal}}: CS1 maint: چندین نام: فهرست نویسندگان ( پیوند )
  5. «نرم افزار گزارشگری نزدیک به خانم». HCSS . 15 دسامبر 2021 . بازبینی شده در 14 ژوئن 2022 .
  6. مک کینون، ران سی. مدیریت ایمنی: شناسایی، شناسایی و تحقیق نزدیک به خانم.
  7. ↑ ab "درآمدهای ناشی از گزارش نزدیک شدن از دست دادن" (PDF) . موسسه بهبود فرآیند. {{cite journal}}: مجله استناد نیاز دارد |journal=( کمک )
  8. «گزارش‌دهی رویداد تقریباً از دست رفته – درباره اعتماد است». آموزش ایمنی CLMI. nd {{cite journal}}: مجله استناد نیاز دارد |journal=( کمک )
  9. Wald, Matthew L. (1 اکتبر 2007). سقوط هواپیمای مرگبار 65 درصد کاهش یافت. مجله نیویورک تایمز . بازیابی شده در 2007-10-01 .
  10. واکر، مارک (15-11-2023). گزارش می گوید: «مشکلات کارکنان و فناوری ایمنی هوانوردی را تهدید می کند». مجله نیویورک تایمز . ISSN  0362-4331 . بازیابی شده در 2023-11-19 .
  11. Wragg, David W. (1973). A Dictionary of Aviation (ویرایش اول). ماهی ماهی خوار. پ. 26. شابک 9780850451634.
  12. «خطر مجاورت هوا» (PDF) . بایگانی شده از نسخه اصلی (PDF) در 1 اوت 2014 . بازبینی شده در 29 اوت 2014 .
  13. سازمان هواپیمایی کشوری: هیئت مدیره ایرپراکس بریتانیا بایگانی شده 13-08-2006 در ماشین Wayback ، بازیابی شده در 16 ژوئیه، 2006
  14. سیستم گزارش دهی نزدیک آتش نشانان ملی (www.firefighternearmiss.com): سؤالات متداول آرشیو شده 18-07-2006 در ماشین Wayback بازیابی شده در 16 ژوئیه 2006
  15. منداک، جو (18 سپتامبر 2005). پایگاه داده به دنبال کاهش مرگ و میر آتش نشانان است. USA Today . بازیابی شده در 2006-07-08 .
  16. «صندوق یادبود افسران مجری قانون ملی: حقایق اجرای قانون». www.nleomf.org . بازیابی شده در 2016-11-14 .
  17. ^ ab "LEO نزدیک خانم". www.leonearmiss.org . بازیابی شده در 2016-11-14 .
  18. «بنیاد پلیس جایزه کمک هزینه ایمنی عمومی را از بنیاد راه حل های موتورولا دریافت کرد». www.policefoundation.org . بازیابی شده در 2016-11-14 .
  19. AORN: SafetyNet بایگانی شده در 2006-07-17 در ماشین Wayback بازیابی شده در 16 ژوئیه، 2006
  20. ^ LA Lenert، MD، MS، H. Burstin، MD، MPH، L. Connell، MA، RN، J. Gosbee، MD، MS، و G. Phillips (1 ژانویه 2002). "خلاصه پانل ابتکارات ایمنی بیمار فدرال". J Am Med Inform Assoc . 9 (6 Suppl 1): s8–s10. doi :10.1197/jamia.M1217. PMC 419408 . PMID  12386172. {{cite journal}}: CS1 maint: چندین نام: فهرست نویسندگان ( پیوند )
  21. CIRAS Charitable Trust وب سایت CIRAS، بازیابی شده در 20 دسامبر 2006

لینک های خارجی

  • بررسی روزنامه نگاری کلمبیا: "نزدیک خانم"
برگرفته از "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Near_miss_(safety)&oldid=1215787261"