خطای انسانی

از ویکیپدیا، دانشنامه آزاد
پرش به ناوبری پرش به جستجو

خطای انسانی به چیزی اطلاق می‌شود که انجام شده باشد که « مصوبه کنشگر نبوده، مجموعه‌ای از قوانین یا ناظر خارجی آن را نمی‌خواسته است، یا کار یا سیستم را خارج از محدوده‌های قابل قبول خود هدایت کرده است». [1] خطای انسانی به عنوان عامل اصلی کمک کننده در بلایا و حوادث در صنایع مختلف مانند انرژی هسته ای (مانند حادثه جزیره سه مایلی )، هوانوردی (به خطای خلبان مراجعه کنید )، اکتشاف فضایی (مثلاً شاتل فضایی ) ذکر شده است. فاجعه چلنجر و فاجعه شاتل فضایی کلمبیا )، و پزشکی (به خطای پزشکی مراجعه کنید ). پیشگیری از خطای انسانی به طور کلی به عنوان عامل اصلی در قابلیت اطمینان دیده می شودو ایمنی سیستم های (پیچیده). خطای انسانی یکی از عوامل مؤثر در رخدادهای مخاطره آمیز است.

تعریف

خطای انسانی به چیزی اطلاق می‌شود که انجام شده باشد که «مصوبه کنشگر نبوده، مجموعه‌ای از قوانین یا ناظر خارجی آن را نمی‌خواسته است، یا کار یا سیستم را خارج از محدوده‌های قابل قبول خود هدایت کرده است». [1] به طور خلاصه، انحراف از قصد، انتظار یا مطلوب است. [1] منطقاً، اعمال انسان می تواند از دو طریق مختلف در رسیدن به هدف خود شکست بخورد: اقدامات می توانند طبق برنامه پیش بروند، اما برنامه می تواند ناکافی باشد (به اشتباه منجر شود). یا، طرح می تواند رضایت بخش باشد، اما عملکرد ممکن است ناقص باشد (منجر به لغزش ها و لغزش ها ). [2] [3] با این حال، اگر هیچ برنامه ای برای انجام کاری خاص وجود نداشته باشد، یک شکست صرف خطا نیست. [1]

عملکرد

خطای انسانی و عملکرد دو روی یک سکه هستند: مکانیسم های "خطای انسانی" همان مکانیسم های "عملکرد انسانی" است. عملکردی که بعداً به عنوان «خطا» طبقه‌بندی شد، در آینده انجام می‌شود: [3] [4] بنابراین اقداماتی که بعداً «خطای انسانی» نامیده شد، در واقع بخشی از طیف معمولی رفتار انسان است. مطالعه غیبت در زندگی روزمره مستندات و طبقه بندی فراوانی از این جنبه های رفتار ارائه می دهد. در حالی که خطای انسانی به طور محکم در رویکردهای کلاسیک برای بررسی حوادث و ارزیابی خطر ریشه دوانده است، اما در رویکردهای جدیدتر مانند مهندسی تاب آوری نقشی ندارد. [5]

دسته ها

راه های زیادی برای طبقه بندی خطای انسانی وجود دارد: [6] [7]

  • خطای برون زا در مقابل خطای درون زا (یعنی منشا خارج در مقابل درون فرد) [8]
  • ارزیابی موقعیت در مقابل برنامه ریزی پاسخ [9] و تمایزات مرتبط در
    • خطا در تشخیص مشکل (همچنین به نظریه تشخیص سیگنال مراجعه کنید )
    • خطا در تشخیص مشکل (همچنین به حل مشکل مراجعه کنید )
    • خطا در برنامه ریزی و اجرا [10] (به عنوان مثال: لغزش ها یا خطاهای اجرا در مقابل اشتباهات یا خطاهای قصد [11] [3] )
  • بر اساس سطح تجزیه و تحلیل؛ به عنوان مثال، ادراکی (به عنوان مثال، توهمات نوری ) در مقابل شناختی در مقابل ارتباطی در مقابل سازمانی
  • خطای دستکاری فیزیکی [12]
    • "لغزش" زمانی رخ می دهد که عمل فیزیکی نتواند به هدف فوری دست یابد
    • "لپس" شامل نارسایی حافظه یا یادآوری فرد است
  • خطای فعال - عمل قابل مشاهده و فیزیکی که تجهیزات، سیستم یا وضعیت تأسیسات را تغییر می دهد و منجر به پیامدهای نامطلوب فوری می شود.
  • خطای انسانی نهفته که منجر به ضعف‌های پنهان مرتبط با سازمان یا نقص‌های تجهیزاتی می‌شود که غیرفعال هستند. چنین خطاهایی می توانند در زمان وقوع بدون توجه باقی بمانند و هیچ نتیجه آشکار فوری ندارند
  • خطای وابستگی تجهیزات - عدم هوشیاری به دلیل این فرض که کنترل های سخت افزاری یا دستگاه های ایمنی فیزیکی همیشه کار می کنند
  • خطای تیمی - عدم هوشیاری ایجاد شده توسط تعامل اجتماعی (بین فردی) بین دو یا چند نفر که با هم کار می کنند.
  • خطای وابستگی های شخصی - نگرش های ناامن و تله های طبیعت انسانی که منجر به رضایت و اعتماد بیش از حد می شود

منابع

مطالعه شناختی خطای انسانی یک زمینه تحقیقاتی بسیار فعال است، از جمله کارهای مربوط به محدودیت های حافظه و توجه و همچنین راهبردهای تصمیم گیری مانند اکتشافی در دسترس بودن و سایر سوگیری های شناختی . چنین اکتشافی ها و سوگیری ها، استراتژی هایی هستند که مفید و اغلب صحیح هستند، اما می توانند منجر به الگوهای سیستماتیک خطا شوند.

سوء تفاهم ها به عنوان موضوعی در ارتباطات انسانی در تحلیل مکالمه مورد بررسی قرار گرفته است ، مانند بررسی نقض اصل تعاون و اصول گریس .

مطالعات سازمانی خطا یا ناکارآمدی شامل مطالعات فرهنگ ایمنی است . یکی از تکنیک‌های تجزیه و تحلیل شکست سیستم‌های پیچیده که تحلیل سازمانی را در بر می‌گیرد، تحلیل درخت ریسک نظارت مدیریت (MORT) است. [13] [14] [15]

اختلافات

برخی از محققان استدلال کرده اند که دوگانگی اعمال انسان به عنوان "درست" یا "نادرست" ساده سازی بیش از حد مضر یک پدیده پیچیده است . [16] [17] تمرکز بر تغییرپذیری عملکرد انسانی و اینکه چگونه اپراتورهای انسانی (و سازمان‌ها) می‌توانند این تنوع را مدیریت کنند، ممکن است رویکرد پربارتری باشد. رویکردهای جدیدتر مانند مهندسی تاب آوری که در بالا ذکر شد، نقش های مثبتی را که انسان می تواند در سیستم های پیچیده ایفا کند برجسته می کند. در مهندسی تاب‌آوری، موفقیت‌ها (چیزهایی که به درستی پیش می‌روند) و شکست‌ها (چیزهایی که اشتباه می‌شوند) مبنای یکسانی دارند، یعنی تغییرات عملکرد انسانی. یک گزارش خاص از آن اصل مبادله کارایی و دقت (اصل ETTO)، [18] است.که در تمام سطوح فعالیت های انسانی، چه فردی و چه جمعی یافت می شود.

همچنین مشاهده کنید

منابع

  1. ^ a b c d Senders, JW and Moray, NP (1991) خطای انسانی: علت، پیش بینی و کاهش . لارنس ارلبوم همکاران، ص25. شابک 0-89859-598-3 . 
  2. Hollnagel، E. (1993) زمینه و کنترل تجزیه و تحلیل قابلیت اطمینان انسانی . Academic Press Limited. شابک 0-12-352658-2 . 
  3. ^ a b c Reason، جیمز (1990) خطای انسانی . انتشارات دانشگاه کمبریج. شابک 0-521-31419-4 . 
  4. ^ وودز، 1990
  5. Hollnagel, E., Woods, DD & Leveson, NG (2006). مهندسی تاب آوری: مفاهیم و احکام. آلدرشات، انگلستان: اشگیت
  6. ^ جونز، 1999
  7. ^ والاس و راس، 2006
  8. ^ فرستنده و موری، 1991
  9. ^ راث و همکاران، 1994
  10. ^ سیج، 1992
  11. ^ نورمن، 1988
  12. ^ DOE HDBK-1028-2009 ( https://www.standards.doe.gov/standards-documents/1000/1028-BHdbk-2009-v1/@@images/file )
  13. Jens Rasmussen ، Annelise M. Pejtersen، LPGoodstein (1994). مهندسی سیستم های شناختی . جان وایلی و پسران شابک 0471011983.{{cite book}}: CS1 maint: چندین نام: فهرست نویسندگان ( پیوند )
  14. «درخت نظارت و ریسک مدیریت (MORT)» . انجمن بین المللی مدیریت بحران بایگانی شده از نسخه اصلی در 27 سپتامبر 2014 . بازبینی شده در 1 اکتبر 2014 .
  15. ^ ورود برای MORT در میز کار فاکتورهای انسانی FAA
  16. Hollnagel، E. (1983). "خطای انسانی. (مقاله موضعی کنفرانس ناتو در مورد خطای انسانی، اوت 1983، بلاژیو، ایتالیا" . {{cite journal}}:استناد به مجله نیاز دارد |journal=( کمک )
  17. Hollnagel، E. و Amalberti، R. (2001). لباس جدید امپراطور، یا هر اتفاق دیگری برای "خطای انسانی" افتاد؟ ارائه سخنرانی دعوت شده در چهارمین کارگاه بین المللی خطای انسانی، ایمنی و توسعه سیستم.. لینکوپینگ، 11 تا 12 ژوئن 2001.
  18. هولناگل، اریک (2009). اصل ETTO: مبادله کارایی و دقت: چرا چیزهایی که درست پیش می روند گاهی اوقات اشتباه می شوند. فارنهام، انگلستان برلینگتون، وی تی: اشگیت. شابک 978-0-7546-7678-2. OCLC  432428967 .