COVID-19
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| Pandemia de COVID-19 |
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La enfermedad por coronavirus 2019 ( COVID-19 ) es una enfermedad contagiosa causada por un virus , el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2). El primer caso conocido se identificó en Wuhan , China, en diciembre de 2019. [7] La enfermedad se propagó rápidamente por todo el mundo, lo que resultó en la pandemia de COVID-19 .
Los síntomas de COVID-19 son variables, pero a menudo incluyen fiebre, [8] tos, dolor de cabeza, [9] fatiga, dificultad para respirar , pérdida del olfato y pérdida del gusto . [10] [11] [12] Los síntomas pueden comenzar de uno a catorce días después de la exposición al virus. Al menos un tercio de las personas infectadas no desarrollan síntomas perceptibles . [13] De aquellos que desarrollan síntomas lo suficientemente notorios para ser clasificados como pacientes, la mayoría (81 %) desarrolla síntomas leves a moderados (hasta neumonía leve ), mientras que el 14 % desarrolla síntomas graves ( disnea ,hipoxia o más del 50 % de afectación pulmonar en las imágenes) y el 5 % desarrolla síntomas críticos ( insuficiencia respiratoria , shock o disfunción multiorgánica ). [14] Las personas mayores corren un mayor riesgo de desarrollar síntomas graves. Algunas personas continúan experimentando una variedad de efectos ( COVID prolongado ) durante meses después de la recuperación y se han observado daños en los órganos. [15] Se están realizando estudios de varios años para investigar más a fondo los efectos a largo plazo de la enfermedad. [15]
El COVID‑19 se transmite cuando las personas respiran aire contaminado con gotitas y pequeñas partículas que contienen el virus en el aire. El riesgo de respirar estos es mayor cuando las personas están muy cerca, pero pueden inhalarse a distancias más largas, especialmente en interiores. La transmisión también puede ocurrir si se salpican o rocían fluidos contaminados en los ojos, la nariz o la boca o, más raramente, a través de superficies contaminadas. Las personas siguen siendo contagiosas hasta por 20 días y pueden propagar el virus incluso si no desarrollan síntomas. [16] [17]
Los métodos de prueba para COVID-19 para detectar el ácido nucleico del virus incluyen la reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa en tiempo real (rRT-PCR), [18] [19] amplificación mediada por transcripción , [18] [19] [20] y transcripción inversa Amplificación isotérmica mediada por bucle (RT‑LAMP) [18] [19] a partir de un hisopo nasofaríngeo . [21]
Varias vacunas COVID-19 han sido aprobadas y distribuidas en varios países, que han iniciado campañas de vacunación masiva . Otras medidas preventivas incluyen el distanciamiento físico o social , la cuarentena , la ventilación de espacios interiores, el uso de mascarillas o cubiertas faciales en público, cubrirse al toser y estornudar, lavarse las manos y mantener las manos sin lavar lejos de la cara. Si bien se está trabajando para desarrollar medicamentos que inhiban el virus, el tratamiento principal es sintomático. El manejo implica el tratamiento de los síntomas a través de cuidados de apoyo ,aislamiento y medidas experimentales .
Nomenclatura
Durante el brote inicial en Wuhan , el virus y la enfermedad se conocían comúnmente como "coronavirus" y "coronavirus de Wuhan", [22] [23] [24] con la enfermedad a veces llamada "neumonía de Wuhan". [25] [26] En el pasado, muchas enfermedades recibieron nombres de ubicaciones geográficas, como la gripe española , [27] el síndrome respiratorio de Oriente Medio y el virus del Zika . [28] En enero de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó 2019-nCoV [29] y 2019-nCoV enfermedad respiratoria aguda [30]como nombres provisionales para el virus y la enfermedad según la guía de 2015 y las pautas internacionales contra el uso de ubicaciones geográficas o grupos de personas en nombres de enfermedades y virus para prevenir el estigma social . [31] [32] [33] Los nombres oficiales COVID‑19 y SARS-CoV-2 fueron emitidos por la OMS el 11 de febrero de 2020, siendo COVID-19 la abreviatura de "enfermedad por coronavirus 2019". [34] [35] La OMS también utiliza "el virus COVID-19" y "el virus responsable de COVID-19" en las comunicaciones públicas. [34] [36]
Signos y síntomas
Los síntomas de la COVID-19 son variables según el tipo de variante contraída, desde síntomas leves hasta una enfermedad potencialmente mortal. [37] [38] Los síntomas comunes incluyen tos , fiebre , pérdida del olfato (anosmia) y del gusto (ageusia), y otros menos comunes incluyen dolores de cabeza , congestión nasal y secreción nasal , dolor muscular , dolor de garganta , diarrea , irritación ocular , [ 39] y los dedos de los pies se hinchan o se vuelven morados, [40] y en casos moderados a graves,dificultades para respirar [41] Las personas con la infección por COVID-19 pueden tener diferentes síntomas y sus síntomas pueden cambiar con el tiempo. Se han identificado tres grupos comunes de síntomas: un grupo de síntomas respiratorios con tos, esputo , dificultad para respirar y fiebre; un grupo de síntomas musculoesqueléticos con dolor muscular y articular, dolor de cabeza y fatiga; y un grupo de síntomas digestivos con dolor abdominal, vómitos y diarrea. [41] En personas sin trastornos previos del oído, la nariz o la garganta, la pérdida del gusto combinada con la pérdida del olfato se asocia con la COVID-19 y se notifica hasta en el 88 % de los casos sintomáticos. [42][43] [44]
De las personas que muestran síntomas, el 81 % desarrolla solo síntomas leves a moderados (hasta neumonía leve ), mientras que el 14 % desarrolla síntomas graves ( disnea , hipoxia o más del 50 % de afectación pulmonar en las imágenes) que requieren hospitalización, y el 5 % de los pacientes desarrollan síntomas críticos ( insuficiencia respiratoria , shock séptico o disfunción multiorgánica ) que requieren ingreso en la UCI. [45] Al menos un tercio de las personas infectadas con el virus no desarrollan síntomas perceptibles en ningún momento. [46] [47] Estos portadores asintomáticos tienden a no hacerse la prueba y aun así pueden propagar la enfermedad. [47][48] [49] [50] Otras personas infectadas desarrollarán síntomas más adelante (llamados "presintomáticos") o tendrán síntomas muy leves y también pueden propagar el virus. [50]
Como es común con las infecciones, hay un retraso entre el momento en que una persona se infecta por primera vez y la aparición de los primeros síntomas. La demora mediana para COVID-19 es de cuatro a cinco días [51] posiblemente siendo infeccioso en 1-4 de esos días. [52] La mayoría de las personas sintomáticas experimentan síntomas dentro de los dos a siete días posteriores a la exposición, y casi todas experimentarán al menos un síntoma dentro de los 12 días. [51] [53]
La mayoría de las personas se recuperan de la fase aguda de la enfermedad. Sin embargo, algunas personas, más de la mitad de una cohorte de adultos jóvenes aislados en el hogar identificados en junio de 2021 [54] [55], continuaron experimentando una variedad de efectos, como fatiga , durante meses incluso después de la recuperación. Este es el resultado de una condición llamada COVID prolongado , que puede describirse como una variedad de síntomas persistentes que continúan durante semanas y/o meses a la vez. [56] También se han observado daños a largo plazo en los órganos después del inicio de la COVID-19. Se están realizando estudios de varios años para investigar más a fondo los posibles efectos a largo plazo de la enfermedad. [57]
La variante Omicron se hizo dominante en los EE. UU. en diciembre de 2021. Los síntomas de la variante Omicron son menos graves que los de otras variantes. [58]Causa
COVID-19 es causado por la infección con una cepa de coronavirus conocida como 'Síndrome Respiratorio Agudo Severo coronavirus 2' ( SARS-CoV-2 ). [59]
Transmisión
| Transmisión de COVID-19 | |
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| Otros nombres | Modo de propagación de COVID-19 |
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| Especialidad | Prevención y control de infecciones |
| Tipos | Gotita respiratoria , transmisión aérea , fómites |
| Prevención | Coberturas faciales, cuarentena , distanciamiento físico/ social , ventilación, lavado de manos, vacunación |
El COVID-19 se transmite principalmente cuando las personas respiran aire contaminado por gotitas / aerosoles y pequeñas partículas en el aire que contienen el virus. Las personas infectadas exhalan esas partículas al respirar, hablar, toser, estornudar o cantar. [60] [61] [62] [63] La transmisión es más probable cuanto más cerca físicamente están las personas. Sin embargo, la infección puede ocurrir en distancias más largas, particularmente en interiores. [60] [64]
La infectividad puede comenzar de cuatro a cinco días antes del inicio de los síntomas, [65] aunque el rastreo de contactos generalmente comienza solo dos o tres días antes del inicio de los síntomas. [66] Las personas infectadas pueden propagar la enfermedad incluso si son presintomáticas o asintomáticas . [66] Más comúnmente, la carga viral máxima en las muestras del tracto respiratorio superior ocurre cerca del momento del inicio de los síntomas y disminuye después de la primera semana después de que comienzan los síntomas. [66]La evidencia actual sugiere una duración de la diseminación viral y el período de infecciosidad de hasta diez días después del inicio de los síntomas para las personas con COVID-19 de leve a moderado, y de hasta 20 días para las personas con COVID-19 grave, incluidas las personas inmunocomprometidas. [67] [66]
Las partículas infecciosas varían en tamaño desde aerosoles que permanecen suspendidos en el aire durante largos períodos de tiempo hasta gotitas más grandes que permanecen brevemente en el aire o caen al suelo. [68] [69] [70] [71] Además, la investigación de COVID-19 ha redefinido la comprensión tradicional de cómo se transmiten los virus respiratorios. [71] [72] Las gotas más grandes de líquido respiratorio no viajan muy lejos, pero pueden inhalarse o depositarse en las membranas mucosas de los ojos, la nariz o la boca para infectarse. [70] Los aerosoles tienen una concentración más alta cuando las personas están muy cerca, lo que conduce a una transmisión viral más fácil cuando las personas están físicamente cerca, [70] [71][72] pero la transmisión por el aire puede ocurrir a distancias más largas, principalmente en lugares mal ventilados; [70] en esas condiciones, las partículas pequeñas pueden permanecer suspendidas en el aire durante minutos u horas. [70]
El número de personas generalmente infectadas por una persona infectada varía, [73] pero se estima que el número R 0 ("R cero" o "R cero") es de alrededor de 2,5. [74] La enfermedad a menudo se propaga en grupos , donde las infecciones se pueden rastrear hasta un caso índice o una ubicación geográfica. [75] A menudo, en estos casos, ocurren eventos de superpropagación , donde muchas personas son infectadas por una persona. [73]Virología
El coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) es un nuevo coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo. Primero se aisló de tres personas con neumonía conectada al grupo de casos de enfermedades respiratorias agudas en Wuhan. [76] Todas las características estructurales de la nueva partícula del virus SARS-CoV-2 ocurren en coronavirus relacionados en la naturaleza. [77]
Fuera del cuerpo humano, el virus es destruido por el jabón doméstico, que revienta su burbuja protectora . [78]
El SARS-CoV-2 está estrechamente relacionado con el SARS-CoV original . [79] Se cree que tiene un origen animal ( zoonótico ). El análisis genético ha revelado que el coronavirus se agrupa genéticamente con el género Betacoronavirus , en el subgénero Sarbecovirus (linaje B) junto con dos cepas derivadas de murciélagos. Es 96% idéntico a nivel de genoma completo a otras muestras de coronavirus de murciélago (BatCov RaTG13 ). [80] [81] [82] Las proteínas estructurales del SARS-CoV-2 incluyen la glicoproteína de membrana (M), la proteína de la envoltura (E), la proteína de la nucleocápside (N) y laproteína espiga (S). La proteína M del SARS-CoV-2 es aproximadamente un 98 % similar a la proteína M del SARS-CoV de murciélago, mantiene alrededor del 98 % de homología con el SARS-CoV de pangolín y tiene un 90 % de homología con la proteína M del SARS-CoV; mientras que la similitud es solo del orden del 38 % con la proteína M del MERS-CoV. [83]
variantes SARS-CoV-2
Los miles de variantes del SARS-CoV-2 se agrupan en clados o linajes . [84] [85] La OMS, en colaboración con socios, redes de expertos, autoridades nacionales, instituciones e investigadores, ha establecido sistemas de nomenclatura para nombrar y rastrear linajes genéticos del SARS-CoV-2 por GISAID , Nextstrain y Pango . El grupo de expertos convocado por la OMS recomendó el etiquetado de variantes utilizando letras del alfabeto griego , por ejemplo, Alpha , Beta , Delta y Gamma, con la justificación de que "serán más fáciles y prácticos de discutir por audiencias no científicas". [86] Nextstrain divide las variantes en cinco clados (19A, 19B, 20A, 20B y 20C), mientras que GISAID las divide en siete (L, O, V, S, G, GH y GR). [87] La herramienta Pango agrupa variantes en linajes , y muchos linajes circulantes se clasifican bajo el linaje B.1. [85] [88]
Varias variantes notables de SARS-CoV-2 surgieron a lo largo de 2020. [89] [90] El grupo 5 surgió entre los visones y los criadores de visones en Dinamarca . [91] Después de estrictas cuarentenas y una campaña de eutanasia de visones, se evaluó que el grupo ya no estaría circulando entre humanos en Dinamarca a partir del 1 de febrero de 2021. [92]
A diciembre de 2021 [update], hay cinco variantes dominantes de SARS-CoV-2 que se propagan entre las poblaciones globales: la variante Alpha (B.1.1.7, anteriormente llamada variante del Reino Unido), encontrada por primera vez en Londres y Kent, la variante Beta (B. .1.351, antes llamada variante de Sudáfrica), la variante Gamma (P.1, antes llamada variante de Brasil), la variante Delta (B.1.617.2, antes llamada variante de India), [93] y la variante Omicron (B.1.1.529), que se había extendido a 57 países al 7 de diciembre. [94] [95]
Fisiopatología
El virus SARS-CoV-2 puede infectar una amplia gama de células y sistemas del cuerpo. El COVID‑19 es más conocido por afectar las vías respiratorias superiores (senos paranasales, nariz y garganta) y las vías respiratorias inferiores (tráquea y pulmones). [96] Los pulmones son los órganos más afectados por la COVID-19 porque el virus accede a las células huésped a través del receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), que es más abundante en la superficie de las células alveolares tipo II de los pulmones . . [97] El virus utiliza una glicoproteína de superficie especial llamada " espiga " para conectarse al receptor ACE2 y entrar en la célula huésped. [98]
Tracto respiratorio
Tras la entrada del virus, la COVID‑19 infecta el epitelio ciliado de la nasofaringe y las vías respiratorias superiores. [99]
Sistema nervioso
Un síntoma común, la pérdida del olfato, resulta de la infección de las células de soporte del epitelio olfatorio , con daño posterior a las neuronas olfatorias . [100] En muchas publicaciones médicas se ha informado sobre la participación del sistema nervioso central y periférico en la COVID‑19. [101] Está claro que muchas personas con COVID-19 presentan problemas neurológicos o de salud mental . El virus no se detecta en el sistema nervioso central (SNC) de la mayoría de los pacientes con COVID-19 con problemas neurológicos . Sin embargo, se ha detectado SARS-CoV-2 en niveles bajos en los cerebros de personas que han muerto por COVID-19, pero estos resultados deben confirmarse.[102] Si bien se ha detectado el virus en el líquido cefalorraquídeo de las autopsias, el mecanismo exacto por el cual invade el SNC aún no está claro y puede involucrar primero la invasión de los nervios periféricos debido a los bajos niveles de ACE2 en el cerebro. [103] [104] [105] El virus también puede ingresar al torrente sanguíneo desde los pulmones y cruzar la barrera hematoencefálica para acceder al SNC, posiblemente dentro de un glóbulo blanco infectado. [102]
La investigación realizada cuando Alpha era la variante dominante ha sugerido que COVID-19 puede causar daño cerebral. Se desconoce si dicho daño es temporal o permanente, y si Omicron tiene efectos similares. [106] [107] Las personas infectadas con COVID-19 observadas (la mayoría con casos leves) experimentaron una pérdida adicional del 0,2 % al 2 % de tejido cerebral en las regiones del cerebro conectadas con el sentido del olfato en comparación con las personas no infectadas, y el total el efecto sobre el cerebro fue equivalente en promedio a por lo menos un año extra de envejecimiento normal; las personas infectadas también obtuvieron puntajes más bajos en varias pruebas cognitivas. Todos los efectos fueron más pronunciados entre las edades más avanzadas. [108]
Tracto gastrointestinal
El virus también afecta a los órganos gastrointestinales, ya que la ACE2 se expresa abundantemente en las células glandulares del epitelio gástrico , duodenal y rectal [109] , así como en las células endoteliales y los enterocitos del intestino delgado . [110]
Sistema cardiovascular
El virus puede causar lesión miocárdica aguda y daño crónico al sistema cardiovascular . [111] [112] Se encontró una lesión cardíaca aguda en el 12% de las personas infectadas ingresadas en el hospital de Wuhan, China, [113] y es más frecuente en la enfermedad grave. [114] Las tasas de síntomas cardiovasculares son altas, debido a la respuesta inflamatoria sistémica y los trastornos del sistema inmunológico durante la progresión de la enfermedad, pero las lesiones miocárdicas agudas también pueden estar relacionadas con los receptores ACE2 en el corazón. [112] Los receptores ACE2 se expresan mucho en el corazón y están involucrados en la función cardíaca. [112] [115]
Se presenta una alta incidencia de trombosis y tromboembolismo venoso en personas trasladadas a unidades de cuidados intensivos con infecciones por COVID‑19, y puede estar relacionada con un mal pronóstico. [116] La disfunción de los vasos sanguíneos y la formación de coágulos (como lo sugieren los altos niveles de dímero D causados por los coágulos de sangre) pueden tener un papel importante en la mortalidad, las incidencias [ ¿ortografía? ] de coágulos que conducen a embolias pulmonares y eventos isquémicos dentro del cerebro encontrados como complicaciones que conducen a la muerte en personas infectadas con COVID‑19. [117] La infección puede iniciar una cadena de respuestas vasoconstrictorasdentro del cuerpo, incluida la vasoconstricción pulmonar, un posible mecanismo por el cual la oxigenación disminuye durante la neumonía. [117] Además, se encontraron daños en arteriolas y capilares en muestras de tejido cerebral de personas que murieron a causa de la COVID‑19. [118] [119]
COVID-19 también puede causar cambios estructurales sustanciales en las células sanguíneas , que a veces persisten durante meses después del alta hospitalaria. [120] Un nivel bajo de linfocitos en sangre puede deberse a que el virus actúa a través de la entrada en los linfocitos relacionada con ACE2. [121]
Otros órganos
Otra causa común de muerte son las complicaciones relacionadas con los riñones . [117] Los primeros informes muestran que hasta el 30% de los pacientes hospitalizados tanto en China como en Nueva York han sufrido alguna lesión en los riñones, incluidas algunas personas sin problemas renales previos. [122]
Las autopsias de personas que murieron de COVID-19 han encontrado daño alveolar difuso e infiltrados inflamatorios que contienen linfocitos dentro del pulmón. [123]
inmunopatología
Aunque el SARS-CoV-2 tiene un tropismo por las células epiteliales del tracto respiratorio que expresan ACE2, las personas con COVID-19 grave tienen síntomas de hiperinflamación sistémica. Hallazgos de laboratorio clínico de IL‑2 , IL‑7 , IL‑6 elevados , factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM‑CSF), proteína 10 inducida por interferón gamma (IP‑10), proteína 1 quimioatrayente de monocitos (MCP1), la proteína inflamatoria de macrófagos 1-alfa (MIP-1-alfa) y el factor de necrosis tumoral (TNF-a) indicativos del síndrome de liberación de citoquinas (CRS) sugieren una inmunopatología subyacente. [113]
El interferón alfa juega un papel complejo y enfrentado a Janus en la patogénesis de COVID-19. Aunque promueve la eliminación de las células infectadas por el virus, también aumenta la expresión de ACE-2, lo que facilita que el virus SARS-Cov2 entre en las células y se replique. [124] [125] Se supone que una competencia de bucles de retroalimentación negativa (a través de los efectos protectores del interferón alfa) y bucles de retroalimentación positiva (a través de la regulación positiva de ACE-2) determina el destino de los pacientes que padecen COVID-19. [126]
Además, las personas con COVID‑19 y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) tienen biomarcadores séricos clásicos de CRS, que incluyen proteína C reactiva (PCR), lactato deshidrogenasa (LDH), dímero D y ferritina elevados . [127]
La inflamación sistémica produce vasodilatación , lo que permite la infiltración inflamatoria linfocítica y monocítica del pulmón y el corazón. En particular, se demostró que las células T patógenas secretoras de GM-CSF se correlacionan con el reclutamiento de monocitos secretores de IL-6 inflamatorios y patología pulmonar grave en personas con COVID-19. [128] También se informaron infiltrados linfocíticos en la autopsia. [123]
Factores virales y del huésped
Proteínas virales
Múltiples factores virales y del huésped afectan la patogenia del virus. La proteína S, también conocida como proteína espiga, es el componente viral que se une al receptor del huésped a través de los receptores ACE2 . Incluye dos subunidades: S1 y S2. S1 determina el rango virus-huésped y el tropismo celular a través del dominio de unión al receptor. S2 media la fusión de la membrana del virus con su huésped celular potencial a través de H1 y HR2, que son regiones repetidas de heptada . Los estudios han demostrado que el dominio S1 indujo niveles de anticuerpos IgG e IgA a una capacidad mucho mayor. Es la expresión de proteínas de punta de enfoque la que está involucrada en muchas vacunas efectivas contra el COVID‑19. [129]
La proteína M es la proteína viral responsable del transporte transmembrana de nutrientes. Es la causante de la liberación de brotes y de la formación de la envoltura viral. [130] Las proteínas N y E son proteínas accesorias que interfieren con la respuesta inmunitaria del huésped. [130]
Factores del huésped
La enzima convertidora de angiotensina humana 2 (hACE2) es el factor huésped al que se dirige el virus SARS-CoV-2 que causa la COVID-19. Teóricamente, el uso de bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB) e inhibidores de la ECA que regulan al alza la expresión de ACE2 podría aumentar la morbilidad con COVID-19, aunque los datos en animales sugieren algún efecto protector potencial de los ARB; sin embargo, ningún estudio clínico ha demostrado susceptibilidad o resultados. Hasta que se disponga de más datos, se mantienen las guías y recomendaciones para pacientes hipertensos. [131]
El efecto del virus en las superficies de las células ACE2 conduce a la infiltración leucocitaria, aumento de la permeabilidad de los vasos sanguíneos, permeabilidad de la pared alveolar y disminución de la secreción de tensioactivos pulmonares. Estos efectos causan la mayoría de los síntomas respiratorios. Sin embargo, el agravamiento de la inflamación local provoca una tormenta de citoquinas que eventualmente conduce a un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica . [132]
Entre los adultos sanos no expuestos al SARS-CoV-2, aproximadamente el 35 % tiene células T CD4 + que reconocen la proteína S del SARS-CoV-2 (particularmente la subunidad S2) y aproximadamente el 50 % reacciona a otras proteínas del virus, lo que sugiere cruce -reactividad de resfriados comunes anteriores causados por otros coronavirus. [133]
Se desconoce si distintas personas utilizan genes de anticuerpos similares en respuesta a la COVID‑19. [134]
Respuesta de citocinas del huésped
La gravedad de la inflamación puede atribuirse a la gravedad de lo que se conoce como tormenta de citoquinas . [135] Los niveles de interleucina 1B , interferón-gamma , proteína 10 inducible por interferón y proteína 1 quimioatrayente de monocitos se relacionaron con la gravedad de la enfermedad de COVID‑19. Se ha propuesto un tratamiento para combatir la tormenta de citocinas, ya que sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en la enfermedad de COVID‑19. [136]
Una tormenta de citoquinas se debe a una respuesta hiperinflamatoria aguda que es responsable de la enfermedad clínica en una serie de enfermedades, pero en la COVID‑19 está relacionada con un peor pronóstico y un aumento de la mortalidad. La tormenta provoca síndrome de dificultad respiratoria aguda, eventos de coagulación de la sangre como accidentes cerebrovasculares, infarto de miocardio, encefalitis , lesión renal aguda y vasculitis . La producción de IL-1 , IL-2 , IL-6 , TNF-alfa e interferón-gamma , todos componentes cruciales de las respuestas inmunitarias normales, se convierten inadvertidamente en las causas de una tormenta de citoquinas. Las células del sistema nervioso central , la microglía, neuronas y astrocitos también están involucrados en la liberación de citoquinas proinflamatorias que afectan el sistema nervioso, y los efectos de las tormentas de citoquinas hacia el SNC no son infrecuentes. [137]
Respuesta del embarazo
Hay muchas incógnitas para las mujeres embarazadas durante la pandemia de COVID-19. Dado que son propensos a tener complicaciones e infecciones graves por otros tipos de coronavirus, se les ha identificado como un grupo vulnerable y se les ha aconsejado que tomen medidas preventivas complementarias. [138]
Las respuestas fisiológicas al embarazo pueden incluir:
- Inmunológica: la respuesta inmunológica a la COVID-19, al igual que otros virus, depende de un sistema inmunitario en funcionamiento. Se adapta durante el embarazo para permitir el desarrollo del feto cuya carga genética solo se comparte parcialmente con su madre, lo que lleva a una reacción inmunológica diferente a las infecciones durante el embarazo. [138]
- Respiratorio: muchos factores pueden hacer que las mujeres embarazadas sean más vulnerables a las infecciones respiratorias duras. Uno de ellos es la reducción total de la capacidad de los pulmones y la incapacidad para eliminar las secreciones. [138]
- Coagulación: durante el embarazo, hay niveles más altos de factores de coagulación circulantes y la patogenia de la infección por SARS-CoV-2 puede estar implicada. Los eventos tromboembólicos con mortalidad asociada son un riesgo para las mujeres embarazadas. [138]
Sin embargo, a partir de la base de evidencia, es difícil concluir si las mujeres embarazadas corren un mayor riesgo de sufrir graves consecuencias por este virus. [138]
Además de lo anterior, otros estudios clínicos han demostrado que el SARS-CoV-2 puede afectar el período de embarazo de diferentes maneras. Por un lado, hay poca evidencia de su impacto hasta las 12 semanas de gestación. Por otro lado, la infección por COVID-19 puede causar mayores tasas de resultados desfavorables en el transcurso del embarazo. Algunos ejemplos de estos podrían ser la restricción del crecimiento fetal, el parto prematuro y la mortalidad perinatal, que se refiere a la muerte fetal pasadas las 22 o 28 semanas completas de embarazo, así como la muerte de niños nacidos vivos hasta los siete días completos de vida. [138]
Las mujeres no vacunadas en las últimas etapas del embarazo con COVID-19 tienen más probabilidades que otros pacientes de necesitar cuidados muy intensivos. Los bebés nacidos de madres con COVID-19 tienen más probabilidades de tener problemas respiratorios. Se recomienda encarecidamente a las mujeres embarazadas que se vacunen . [139]
Diagnóstico
El COVID‑19 puede diagnosticarse provisionalmente sobre la base de los síntomas y confirmarse mediante la reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR) u otras pruebas de ácido nucleico de las secreciones infectadas. [21] [140] Junto con las pruebas de laboratorio, las tomografías computarizadas del tórax pueden ser útiles para diagnosticar la COVID-19 en personas con una alta sospecha clínica de infección. [141] La detección de una infección pasada es posible con pruebas serológicas , que detectan anticuerpos producidos por el cuerpo en respuesta a la infección. [21]
Pruebas virales
Los métodos estándar de prueba para detectar la presencia de SARS-CoV-2 son las pruebas de ácido nucleico , [21] [142] que detectan la presencia de fragmentos de ARN viral. [143] Como estas pruebas detectan el ARN pero no el virus infeccioso, su "capacidad para determinar la duración de la infectividad de los pacientes es limitada". [144] La prueba generalmente se realiza en muestras respiratorias obtenidas con un hisopo nasofaríngeo ; sin embargo, también se puede usar un hisopo nasal o una muestra de esputo. [145] [146] Los resultados generalmente están disponibles en cuestión de horas. [21] La OMS ha publicado varios protocolos de prueba para la enfermedad. [147]
Varios laboratorios y empresas han desarrollado pruebas serológicas, que detectan los anticuerpos producidos por el organismo en respuesta a una infección. Varios han sido evaluados por Public Health England y aprobados para su uso en el Reino Unido. [148]
El CEBM de la Universidad de Oxford ha señalado la creciente evidencia [149] [150] de que "una buena proporción de casos leves 'nuevos' y personas que vuelven a dar positivo después de la cuarentena o el alta del hospital no son infecciosos, sino que simplemente desaparecen". partículas virales que su sistema inmunológico ha tratado de manera eficiente" y han pedido "un esfuerzo internacional para estandarizar y calibrar periódicamente las pruebas" [ 151] resultados positivos de ARN de SARS-CoV-2 durante períodos de baja prevalencia, cuando hay una reducción en el valor predictivo de los resultados positivos de la prueba". [152]
Imágenes
Las tomografías computarizadas de tórax pueden ser útiles para diagnosticar COVID-19 en personas con una alta sospecha clínica de infección, pero no se recomiendan para la detección de rutina. [141] [153] Las opacidades en vidrio esmerilado multilobulares bilaterales con una distribución periférica, asimétrica y posterior son comunes en la infección temprana. [141] [154] A medida que progresa la enfermedad, pueden aparecer dominancia subpleural, empedrado loco (engrosamiento del tabique lobulillar con llenado alveolar variable) y consolidación . [141] [155] Rasgos de imagen característicos en radiografías de tórax y tomografía computarizada(TC) de personas sintomáticas incluyen opacidades periféricas asimétricas en vidrio deslustrado sin derrames pleurales . [156]
Muchos grupos han creado conjuntos de datos de COVID-19 que incluyen imágenes, como la Sociedad Radiológica Italiana, que ha compilado una base de datos internacional en línea de hallazgos de imágenes para casos confirmados. [157] Debido a la superposición con otras infecciones como el adenovirus , las imágenes sin confirmación por rRT-PCR tienen una especificidad limitada para identificar la COVID‑19. [156] Un gran estudio en China comparó los resultados de la TC de tórax con la PCR y demostró que, aunque las imágenes son menos específicas para la infección, son más rápidas y sensibles . [140]
Codificación
A fines de 2019, la OMS asignó los códigos de enfermedad de emergencia ICD-10 U07.1 para muertes por infección por SARS-CoV-2 confirmada por laboratorio y U07.2 para muertes por COVID-19 diagnosticado clínica o epidemiológicamente sin SARS-CoV- confirmado por laboratorio. 2 infección. [158]
Patología
Los principales hallazgos patológicos en la autopsia son:
- Macroscopia : pericarditis , consolidación pulmonar y edema pulmonar [123]
- Hallazgos pulmonares:
- exudación serosa menor , exudación de fibrina menor [123]
- edema pulmonar, hiperplasia de neumocitos , neumocitos atípicos grandes , inflamación intersticial con infiltración linfocítica y formación de células gigantes multinucleadas [123]
- daño alveolar difuso (DAD) con exudados alveolares difusos . DAD es la causa del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y la hipoxemia severa . [123]
- organización de exudados en cavidades alveolares y fibrosis intersticial pulmonar [123]
- plasmocitosis en LBA [159]
- Sangre y vasos: coagulación intravascular diseminada (CID); [160] reacción leucoeritroblástica, [161] endotelitis , [162] hemofagocitosis [162]
- Corazón: necrosis de las células del músculo cardíaco [162]
- Hígado: esteatosis microvesicular [123]
- Nariz: desprendimiento del epitelio olfativo [100]
- Cerebro: infarto [162]
- Riñones: daño tubular agudo. [162]
- Bazo: depleción de pulpa blanca . [162]
Prevención
Las medidas preventivas para reducir las posibilidades de infección incluyen vacunarse, quedarse en casa, usar una máscara en público, evitar lugares concurridos, mantener la distancia con los demás, ventilar los espacios interiores, controlar la posible duración de la exposición, [164] lavarse las manos con agua y jabón con frecuencia y durante al menos veinte segundos, practicar una buena higiene respiratoria y evitar tocarse los ojos, la nariz o la boca con las manos sin lavar. [165] [166]
Los CDC aconsejan a las personas diagnosticadas con COVID-19 o que creen que pueden estar infectadas que se queden en casa excepto para recibir atención médica, que llamen con anticipación antes de visitar a un proveedor de atención médica, que usen una máscara facial antes de ingresar al consultorio del proveedor de atención médica y cuando estén en cualquier habitación. o vehículo con otra persona, cúbrase al toser y estornudar con un pañuelo desechable, lavarse las manos regularmente con agua y jabón y evitar compartir artículos personales del hogar. [167] [168]
La primera vacuna COVID-19 recibió la aprobación regulatoria el 2 de diciembre de 2020 por parte del regulador de medicamentos del Reino Unido, MHRA . [169] Fue evaluado para el estado de autorización de uso de emergencia (EUA) por la FDA de EE. UU . y en varios otros países. [170] Inicialmente, las pautas de los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU . no recomiendan ningún medicamento para la prevención de la COVID‑19, antes o después de la exposición al virus SARS-CoV-2, fuera del marco de un ensayo clínico. [171] [172]Sin una vacuna, otras medidas profilácticas o tratamientos efectivos, una parte clave del manejo de COVID‑19 es tratar de disminuir y retrasar el pico epidémico, conocido como "aplanar la curva ". [173] Esto se hace reduciendo la tasa de infección para disminuir el riesgo de que los servicios de salud se vean abrumados, permitiendo un mejor tratamiento de los casos activos y retrasando casos adicionales hasta que haya tratamientos efectivos o una vacuna disponible. [173] [174]
Vacuna
Una vacuna COVID-19 es una vacuna destinada a proporcionar inmunidad adquirida contra el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), el virus que causa la enfermedad por coronavirus 2019 ( COVID-19 ).
Antes de la pandemia de COVID‑19 , existía un cuerpo de conocimiento establecido sobre la estructura y función de los coronavirus que causan enfermedades como el síndrome respiratorio agudo severo (SARS) y el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS). Este conocimiento aceleró el desarrollo de varias plataformas de vacunas a principios de 2020. [175] El enfoque inicial de las vacunas contra el SARS-CoV-2 fue prevenir enfermedades sintomáticas, a menudo graves. [176] En enero de 2020, los datos de la secuencia genética del SARS-CoV-2 se compartieron a través de GISAID y, en marzo de 2020, la industria farmacéutica mundial anunció un compromiso importante para abordar la COVID‑19.[177] En 2020, se desarrollaron y pusieron a disposición del público las primeras vacunas contra la COVID‑19 mediante autorizaciones de emergencia [178] y aprobaciones condicionales. [179] [180] Inicialmente, la mayoría de las vacunas contra el COVID-19 eran vacunas de dos dosis, con la única excepción de la vacuna contra el COVID-19 de Janssen de una sola dosis . [178] Sin embargo, se ha descubierto que la inmunidad de las vacunas disminuye con el tiempo, lo que requiere que las personas reciban dosis de refuerzo de la vacuna para mantener la protección contra el COVID-19. [178]Mascarillas e higiene respiratoria
La OMS y los CDC de EE. UU. recomiendan que las personas usen cubiertas faciales no médicas en lugares públicos donde existe un mayor riesgo de transmisión y donde las medidas de distanciamiento social son difíciles de mantener. [181] [182] Esta recomendación tiene como objetivo reducir la propagación de la enfermedad por parte de personas asintomáticas y presintomáticas y es complementaria a las medidas preventivas establecidas, como el distanciamiento social. [182] [183] Los revestimientos faciales limitan el volumen y la distancia de viaje de las gotitas espiratorias que se dispersan al hablar, respirar y toser. [182] [183] Un cubrebocas sin ventilaciones ni orificios también filtrará las partículas que contienen el virus del aire inhalado y exhalado, lo que reduce las posibilidades de infección.[184] Sin embargo, si la máscara incluye una válvula de exhalación , un usuario infectado (y posiblemente asintomático) puede transmitir el virus a través de la válvula. Muchos países y jurisdicciones locales fomentan u ordenan el uso de mascarillas faciales o cubiertas de tela para la cara por parte del público para limitar la propagación del virus. [185]
También se recomienda encarecidamente el uso de máscaras para quienes puedan haber sido infectados y quienes cuidan a alguien que pueda tener la enfermedad. [186] Cuando no use una máscara, los CDC recomiendan cubrirse la boca y la nariz con un pañuelo desechable al toser o estornudar y recomienda usar la parte interior del codo si no hay pañuelo disponible. Se recomienda la higiene adecuada de las manos después de toser o estornudar. Se recomienda a los profesionales de la salud que interactúen directamente con personas que tienen COVID‑19 que usen respiradores que ofrezcan al menos la misma protección que el N95 certificado por NIOSH o equivalente, además de otros equipos de protección personal . [187]
Ventilación interior y evitar espacios interiores abarrotados.
El CDC recomienda que se eviten los espacios interiores llenos de gente. [188] En interiores, aumentar la tasa de cambio de aire, disminuir la recirculación de aire y aumentar el uso de aire exterior puede reducir la transmisión. [188] [189] La OMS recomienda la ventilación y la filtración del aire en los espacios públicos para ayudar a eliminar los aerosoles infecciosos. [190] [191] [192]
Las partículas respiratorias exhaladas pueden acumularse en espacios cerrados con ventilación inadecuada . El riesgo de infección por COVID-19 aumenta especialmente en espacios donde las personas realizan esfuerzos físicos o alzan la voz (por ejemplo, hacer ejercicio, gritar, cantar) ya que esto aumenta la exhalación de gotitas respiratorias. La exposición prolongada a estas condiciones, por lo general más de 15 minutos, conduce a un mayor riesgo de infección. [188]
La ventilación por desplazamiento con grandes entradas naturales puede mover el aire viciado directamente al escape en flujo laminar mientras reduce significativamente la concentración de gotas y partículas. La ventilación pasiva reduce el consumo de energía y los costos de mantenimiento, pero puede carecer de capacidad de control y recuperación de calor. La ventilación por desplazamiento también se puede lograr mecánicamente con mayores costos de energía y mantenimiento. El uso de conductos y aberturas grandes ayuda a evitar la mezcla en ambientes cerrados. Se debe evitar la recirculación y la mezcla porque la recirculación evita la dilución de partículas dañinas y redistribuye el aire posiblemente contaminado, y la mezcla aumenta la concentración y el rango de partículas infecciosas y mantiene las partículas más grandes en el aire. [193]
Lavado de manos e higiene
Se requiere una higiene minuciosa de las manos después de toser o estornudar. [194] La OMS también recomienda que las personas se laven las manos con frecuencia con agua y jabón durante al menos veinte segundos, especialmente después de ir al baño o cuando las manos estén visiblemente sucias, antes de comer y después de sonarse la nariz. [195] Cuando no hay agua y jabón disponibles, los CDC recomiendan usar un desinfectante de manos a base de alcohol con al menos un 60 % de alcohol. [196] Para áreas donde los desinfectantes de manos comerciales no están fácilmente disponibles, la OMS proporciona dos formulaciones para la producción local. En estas formulaciones, la actividad antimicrobiana surge del etanol o isopropanol . Peróxido de hidrógenose utiliza para ayudar a eliminar las esporas bacterianas en el alcohol; no es "una sustancia activa para la antisepsia de manos ". Se añade glicerol como humectante . [197]
Distanciamiento social
El distanciamiento social (también conocido como distanciamiento físico) incluye acciones de control de infecciones destinadas a retrasar la propagación de la enfermedad al minimizar el contacto cercano entre individuos. Los métodos incluyen cuarentenas; restricciones de viaje; y el cierre de escuelas, lugares de trabajo, estadios, teatros o centros comerciales. Las personas pueden aplicar métodos de distanciamiento social al quedarse en casa, limitar los viajes, evitar áreas concurridas, usar saludos sin contacto y distanciarse físicamente de los demás. [198] Muchos gobiernos exigen o recomiendan el distanciamiento social en las regiones afectadas por el brote. [199]
Se han producido brotes en las prisiones debido al hacinamiento y la incapacidad de hacer cumplir un distanciamiento social adecuado. [200] [201] En los Estados Unidos, la población de reclusos está envejeciendo y muchos de ellos corren un alto riesgo de sufrir malos resultados a causa de la COVID-19 debido a las altas tasas de enfermedades cardíacas y pulmonares coexistentes y al acceso deficiente a atención médica de alta calidad. . [200]
limpieza de superficies
Después de ser expulsados del cuerpo, los coronavirus pueden sobrevivir en las superficies durante horas o días. Si una persona toca la superficie sucia, puede depositar el virus en los ojos, la nariz o la boca, donde puede ingresar al cuerpo y causar una infección. [202] La evidencia indica que el contacto con superficies infectadas no es el principal impulsor de la COVID‑19, [203] [204] [205] lo que lleva a recomendaciones de procedimientos de desinfección optimizados para evitar problemas como el aumento de la resistencia a los antimicrobianos mediante el uso de productos y procesos de limpieza inadecuados. [206] [207] La limpieza profunda y otros saneamientos de superficies han sido criticados como teatro de higiene ., dando una falsa sensación de seguridad contra algo que se propaga principalmente por el aire. [208] [209]
La cantidad de tiempo que el virus puede sobrevivir depende significativamente del tipo de superficie, la temperatura y la humedad. [210] Los coronavirus mueren muy rápidamente cuando se exponen a la luz ultravioleta de la luz solar . [210] Al igual que otros virus envueltos, el SARS-CoV-2 sobrevive más tiempo cuando la temperatura es a temperatura ambiente o inferior, y cuando la humedad relativa es baja (<50 %). [210]
En muchas superficies, incluidos el vidrio, algunos tipos de plástico, acero inoxidable y la piel, el virus puede permanecer infeccioso durante varios días en interiores a temperatura ambiente, o incluso alrededor de una semana en condiciones ideales. [210] [211] En algunas superficies, incluidas las telas de algodón y el cobre, el virus suele morir después de unas pocas horas. [210] El virus muere más rápido en superficies porosas que en superficies no porosas debido a la acción capilar dentro de los poros y la evaporación más rápida de las gotas de aerosol. [212] [205] [210] Sin embargo, de las muchas superficies probadas, dos con los tiempos de supervivencia más largos son las máscaras de respirador N95 y las máscaras quirúrgicas, las cuales se consideran superficies porosas. [210]
El CDC dice que en la mayoría de las situaciones, limpiar las superficies con jabón o detergente, sin desinfectar, es suficiente para reducir el riesgo de transmisión. [213] [214] Los CDC recomiendan que si se sospecha o se confirma un caso de COVID-19 en una instalación como una oficina o guardería, todas las áreas como oficinas, baños, áreas comunes, equipos electrónicos compartidos como tabletas, pantallas táctiles Se deben desinfectar los teclados, los controles remotos y los cajeros automáticos utilizados por las personas enfermas. [215] Las superficies se pueden descontaminar con etanol al 62-71 %, isopropanol al 50-100 %, hipoclorito de sodio al 0,1 % , peróxido de hidrógeno al 0,5 %, povidona yodada al 0,2-7,5 % o ácido hipocloroso al 50-200 ppm. Otras soluciones, como el cloruro de benzalconio y el gluconato de clorhexidina , son menos eficaces. También se puede usar la irradiación germicida ultravioleta , [190] aunque los dispositivos populares requierenexposición de 5 a 10 minutos y puede deteriorar algunos materiales con el tiempo. [216] Una ficha técnica con las sustancias autorizadas para la desinfección en la industria alimentaria (incluyendo suspensión o superficie ensayada, tipo de superficie, dilución de uso, desinfectante y volúmenes de inocuylum) se puede ver en el material complementario de. [206]
Autoaislamiento
Se ha recomendado el autoaislamiento en el hogar para las personas diagnosticadas con COVID-19 y las que sospechan que han sido infectadas. Las agencias de salud han emitido instrucciones detalladas para un autoaislamiento adecuado. [217] Muchos gobiernos han ordenado o recomendado la autocuarentena para poblaciones enteras. Las instrucciones más estrictas de autocuarentena se han emitido para aquellos en grupos de alto riesgo. [218] Se ha aconsejado a aquellos que pueden haber estado expuestos a alguien con COVID‑19 y a aquellos que han viajado recientemente a un país o región con transmisión generalizada que se pongan en cuarentena durante 14 días desde el momento de la última posible exposición. [219]
Una revisión rápida de Cochrane de 2021 encontró que, según la evidencia de certeza baja, las medidas de control relacionadas con los viajes internacionales, como la restricción de los viajes transfronterizos, pueden ayudar a contener la propagación de COVID‑19. [220] Además, las medidas de detección basadas en síntomas/exposición en las fronteras pueden pasar por alto muchos casos positivos. [220] Si bien las medidas de detección en la frontera basadas en pruebas pueden ser más efectivas, también podrían pasar por alto muchos casos positivos si solo se realizan a la llegada sin seguimiento. La revisión concluyó que una cuarentena mínima de 10 días puede ser beneficiosa para prevenir la propagación de COVID-19 y puede ser más efectiva si se combina con una medida de control adicional como la inspección en la frontera. [220]
Tratamiento
Aunque varios medicamentos han sido aprobados en diferentes países a partir de abril de 2022, no todos los países cuentan con estos medicamentos. Los pacientes con síntomas leves a moderados que están en los grupos de riesgo pueden tomar nirmatrelvir/ritonavir (comercializado como Paxlovid) o remdesivir , cualquiera de los cuales reduce el riesgo de enfermedad grave u hospitalización. [221] En los EE. UU., el plan de acción COVID-19 de la Administración Biden incluye la iniciativa Test to Treat, donde las personas pueden ir a una farmacia, hacerse una prueba COVID e inmediatamente recibir Paxlovid gratis si dan positivo. [222]
Las vacunas altamente efectivas han reducido la mortalidad relacionada con el SARS-CoV-2; sin embargo, para aquellos que esperan la vacunación, así como para los millones estimados de personas inmunocomprometidas que es poco probable que respondan de manera sólida a la vacunación, el tratamiento sigue siendo importante. [223] La piedra angular del manejo de la COVID-19 ha sido la atención de apoyo , que incluye tratamiento para aliviar los síntomas , terapia de fluidos , soporte de oxígeno y posición boca abajo según sea necesario, y medicamentos o dispositivos para ayudar a otros órganos vitales afectados. [224] [225] [226]
La mayoría de los casos de COVID-19 son leves. En estos, la atención de apoyo incluye medicamentos como el paracetamol o los AINE para aliviar los síntomas (fiebre, dolores corporales, tos), la ingesta adecuada de líquidos, el descanso y la respiración nasal . [227] [228] [229] [230] También se recomienda una buena higiene personal y una dieta saludable . [231] A partir de abril de 2020, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) de EE. UU. recomendaron que quienes sospechen que son portadores del virus se aíslen en casa y usen una máscara facial. [232]
A partir de noviembre de 2020, se recomendó encarecidamente el uso del glucocorticoide dexametasona en aquellos casos graves tratados en el hospital con bajos niveles de oxígeno, para reducir el riesgo de muerte. [233] [234] [235] Es posible que se requiera ventilación no invasiva y, en última instancia, ingreso a una unidad de cuidados intensivos para ventilación mecánica para apoyar la respiración. [236] La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) se ha utilizado para tratar la insuficiencia respiratoria, pero sus beneficios aún se están considerando. [237] [238] Algunos de los casos de enfermedad grave son causados por una hiperinflamación sistémica, la llamadatormenta de citoquinas . [239]Pronóstico y factores de riesgo
La gravedad de la COVID‑19 varía. La enfermedad puede tener un curso leve con pocos o ningún síntoma, similar a otras enfermedades comunes de las vías respiratorias superiores, como el resfriado común . En el 3-4% de los casos (7,4% para los mayores de 65 años) los síntomas son lo suficientemente graves como para provocar la hospitalización. [240] Los casos leves generalmente se recuperan en dos semanas, mientras que aquellos con enfermedades graves o críticas pueden tardar de tres a seis semanas en recuperarse. Entre los que han muerto, el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la muerte ha oscilado entre dos y ocho semanas. [80] El Istituto Superiore di Sanità italianoinformaron que la mediana de tiempo entre el inicio de los síntomas y la muerte fue de doce días, con siete hospitalizados. Sin embargo, las personas trasladadas a una UCI tuvieron una mediana de diez días entre la hospitalización y la muerte. [241] Los niveles anormales de sodio durante la hospitalización por COVID-19 se relacionan con pronósticos precarios: niveles altos de sodio con un mayor riesgo de muerte y niveles bajos de sodio con una mayor probabilidad de necesitar asistencia respiratoria. [242] [243] El tiempo de protrombina prolongado y los niveles elevados de proteína C reactiva al ingreso al hospital se relacionan con un curso grave de COVID-19 y con una transferencia a la UCI. [244] [245]
Algunos estudios iniciales sugieren que entre el 10 % y el 20 % de las personas con COVID‑19 experimentarán síntomas que durarán más de un mes . [246] [247] La mayoría de las personas que ingresaron en el hospital con una enfermedad grave informan problemas a largo plazo, como fatiga y dificultad para respirar. [248] El 30 de octubre de 2020, el jefe de la OMS, Tedros Adhanomadvirtió que "para un número significativo de personas, el virus COVID plantea una serie de efectos graves a largo plazo". Ha descrito el amplio espectro de síntomas de COVID-19 que fluctúan con el tiempo como "realmente preocupantes". Van desde fatiga, tos y dificultad para respirar, hasta inflamación y lesiones de los órganos principales, incluidos los pulmones y el corazón, y también efectos neurológicos y psicológicos. Los síntomas a menudo se superponen y pueden afectar cualquier sistema del cuerpo. Las personas infectadas han informado episodios cíclicos de fatiga, dolores de cabeza, meses de agotamiento total, cambios de humor y otros síntomas. Por lo tanto, Tedros concluyó que una estrategia para lograr la inmunidad colectiva mediante la infección, en lugar de la vacunación, es "moralmente inconcebible e inviable". [249]
En términos de reingresos hospitalarios, alrededor del 9% de 106 000 personas tuvieron que regresar para recibir tratamiento hospitalario dentro de los dos meses posteriores al alta. El promedio de readmisión fue de ocho días desde la primera visita al hospital. Existen varios factores de riesgo que han sido identificados como causa de múltiples ingresos a un centro hospitalario. Entre estos se encuentran la edad avanzada (más de 65 años) y la presencia de una condición crónica como diabetes, EPOC, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica. [250] [251]
Según revisiones científicas, los fumadores tienen más probabilidades de requerir cuidados intensivos o morir en comparación con los no fumadores. [252] [253] Actuando sobre los mismos receptores pulmonares ACE2 afectados por el tabaquismo, la contaminación del aire se ha relacionado con la enfermedad. [253] La exposición a corto plazo [254] y crónica [255] a la contaminación del aire parece aumentar la morbilidad y la mortalidad por COVID‑19. [256] [257] [258] Las enfermedades cardíacas y pulmonares preexistentes [259] y también la obesidad , especialmente junto con la enfermedad del hígado graso , contribuyen a un mayor riesgo para la salud de COVID‑19. [253][260] [261] [262]
También se supone que las personas inmunocomprometidas corren un mayor riesgo de enfermarse gravemente por el SARS-CoV-2. [263] Un estudio de investigación que investigó las infecciones por COVID-19 en receptores de trasplantes de riñón hospitalizados encontró una tasa de mortalidad del 11 %. [264]
Los hombres con hipogonadismo no tratado tenían 2,4 veces más probabilidades que los hombres con eugonadismo de ser hospitalizados si contraían COVID-19; Los hombres con hipogonad tratados con testosterona tenían menos probabilidades de ser hospitalizados por COVID-19 que los hombres que no fueron tratados por hipogonadismo. [265]
Factores de riesgo genéticos
La genética juega un papel importante en la capacidad de luchar contra Covid. [266] Por ejemplo, aquellos que no producen interferones de tipo I detectables o que no producen autoanticuerpos contra estos pueden enfermarse mucho más con la COVID-19. [267] [268] La detección genética puede detectar genes efectores de interferón. [269] Algunas variantes genéticas son factores de riesgo en poblaciones específicas. Por ejemplo, un alelo del gen DOCK2 (dedicador del gen de la citocinesis 2) es un factor de riesgo común en las poblaciones asiáticas, pero mucho menos común en Europa. La mutación conduce a una menor expresión de DOCK2, especialmente en pacientes más jóvenes con covid grave. [270]De hecho, se han encontrado muchos otros genes y variantes genéticas que determinan el resultado de las infecciones por SARS-CoV-2. [271]
Niños
Si bien los niños muy pequeños han experimentado tasas de infección más bajas, los niños mayores tienen una tasa de infección similar a la de la población en general. [272] [273] Es probable que los niños tengan síntomas más leves y tengan un menor riesgo de enfermedad grave que los adultos. [274] Los CDC informan que en los EE. UU. aproximadamente un tercio de los niños hospitalizados fueron ingresados en la UCI, [275] mientras que un estudio multinacional europeo de niños hospitalizados de junio de 2020 encontró que alrededor del 8 % de los niños ingresados en un hospital necesitaban cuidados intensivos. cuidado. [276]Cuatro de los 582 niños (0,7%) en el estudio europeo murieron, pero la tasa de mortalidad real puede ser "sustancialmente más baja" ya que los casos más leves que no buscaron ayuda médica no se incluyeron en el estudio. [277] [278]
Complicaciones
Las complicaciones pueden incluir neumonía , síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), insuficiencia multiorgánica , shock séptico y muerte. [279] [280] [281] [282] Las complicaciones cardiovasculares pueden incluir insuficiencia cardíaca, arritmias (incluida la fibrilación auricular ), inflamación cardíaca y trombosis , en particular, tromboembolismo venoso . [283] [284] [285] [286] [287] [288] Aproximadamente del 20 al 30 % de las personas que presentan COVID-19 tienen enzimas hepáticas elevadas, lo que refleja una lesión hepática. [289] [172]
Las manifestaciones neurológicas incluyen convulsiones , accidente cerebrovascular, encefalitis y síndrome de Guillain-Barré (que incluye pérdida de funciones motoras ). [290] [291] Después de la infección, los niños pueden desarrollar síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico , que tiene síntomas similares a la enfermedad de Kawasaki , que puede ser fatal. [292] [293] En casos muy raros, puede ocurrir encefalopatía aguda , y se puede considerar en aquellos a quienes se les ha diagnosticado COVID-19 y tienen un estado mental alterado. [294]
En el caso de las mujeres embarazadas, es importante señalar que, según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU ., las mujeres embarazadas tienen un mayor riesgo de enfermarse gravemente por COVID-19. [295] Esto se debe a que las mujeres embarazadas con COVID-19 parecen tener más probabilidades de desarrollar complicaciones respiratorias y obstétricas que pueden provocar aborto espontáneo , parto prematuro y restricción del crecimiento intrauterino . [295]
Se han registrado infecciones fúngicas como aspergilosis , candidiasis , criptococosis y mucormicosis en pacientes que se recuperan de COVID‑19. [296] [297]
Efectos a largo plazo
Algunos estudios iniciales sugieren que entre el 10 y el 20 % de las personas con COVID-19 experimentarán síntomas que durarán más de un mes. [298] [247] La mayoría de las personas que ingresaron en el hospital con una enfermedad grave informan problemas a largo plazo, como fatiga y dificultad para respirar. [299] Alrededor del 5 al 10 % de los pacientes ingresados en el hospital progresan a una enfermedad grave o crítica, como neumonía e insuficiencia respiratoria aguda. [300]
Por una variedad de mecanismos, los pulmones son los órganos más afectados en COVID‑19. [301] En las personas que requieren hospitalización, hasta el 98 % de las tomografías computarizadas realizadas muestran anomalías pulmonares después de 28 días de enfermedad, incluso si habían mejorado clínicamente. [302]
Las personas de edad avanzada, enfermedad grave, estadías prolongadas en la UCI o que fuman tienen más probabilidades de tener efectos duraderos, incluida la fibrosis pulmonar. [303] En general, aproximadamente un tercio de los investigados después de cuatro semanas tendrán hallazgos de fibrosis pulmonar o función pulmonar reducida según lo medido por DLCO , incluso en personas asintomáticas, pero con la sugerencia de una mejora continua con el paso del tiempo. [301] Después de una enfermedad grave, la función pulmonar puede tardar entre tres meses y un año o más en volver a los niveles anteriores. [304]
Los riesgos de déficit cognitivo , demencia , trastornos psicóticos y epilepsia o convulsiones persisten en un nivel elevado dos años después de la infección. [305]
Inmunidad
La respuesta inmunitaria de los seres humanos al virus SARS-CoV-2 se produce como una combinación de la inmunidad mediada por células y la producción de anticuerpos, [306] al igual que con la mayoría de las demás infecciones. [307] Las células B interactúan con las células T y comienzan a dividirse antes de la selección en la célula plasmática, en parte sobre la base de su afinidad por el antígeno. [308] Dado que el SARS-CoV-2 ha estado en la población humana solo desde diciembre de 2019, aún se desconoce si la inmunidad es duradera en las personas que se recuperan de la enfermedad. [309]La presencia de anticuerpos neutralizantes en la sangre se correlaciona fuertemente con la protección contra la infección, pero el nivel de anticuerpos neutralizantes disminuye con el tiempo. Aquellos con enfermedad leve o asintomática tenían niveles indetectables de anticuerpos neutralizantes dos meses después de la infección. En otro estudio, el nivel de anticuerpos neutralizantes se redujo cuatro veces entre uno y cuatro meses después de la aparición de los síntomas. Sin embargo, la falta de anticuerpos en la sangre no significa que los anticuerpos no se produzcan rápidamente tras la nueva exposición al SARS-CoV-2. Las células B de memoria específicas para las proteínas de pico y nucleocápside del SARS-CoV-2 duran al menos seis meses después de la aparición de los síntomas. [309]
A partir de agosto de 2021, la reinfección por COVID-19 era posible pero poco frecuente. El primer caso de reinfección se documentó en agosto de 2020. [310] Una revisión sistemática encontró 17 casos de reinfección confirmada en la literatura médica hasta mayo de 2021. [310] Con la variante Omicron , a partir de 2022, las reinfecciones se han vuelto comunes, aunque no está claro qué tan común. [311] Se cree que las reinfecciones de COVID-19 probablemente sean menos graves que las infecciones primarias, especialmente si uno estuvo infectado previamente por la misma variante. [311] [ cita(s) adicional(es) necesaria(s) ]
Mortalidad
Varias medidas se utilizan comúnmente para cuantificar la mortalidad. [312] Estos números varían según la región y el tiempo y están influenciados por el volumen de pruebas, la calidad del sistema de atención médica, las opciones de tratamiento, el tiempo transcurrido desde el brote inicial y las características de la población, como la edad, el sexo y la salud en general. [313]
La tasa de mortalidad refleja el número de muertes dentro de un grupo demográfico específico dividido por la población de ese grupo demográfico. En consecuencia, la tasa de mortalidad refleja la prevalencia y la gravedad de la enfermedad en una población determinada. Las tasas de mortalidad están altamente correlacionadas con la edad, con tasas relativamente bajas para los jóvenes y tasas relativamente altas entre los ancianos. [314] [315] [316] De hecho, un factor relevante de las tasas de mortalidad es la estructura etaria de la población de los países. Por ejemplo, la tasa de letalidad de COVID‑19 es más baja en India que en EE. UU., ya que la población más joven de India representa un porcentaje mayor que en EE. UU. [317]
Tasa de letalidad
La tasa de letalidad (CFR) refleja el número de muertes dividido por el número de casos diagnosticados dentro de un intervalo de tiempo dado. Según las estadísticas de la Universidad Johns Hopkins, la proporción global de muertes por casos es del 1,01 % (6 722 621/666 773 504) al 14 de enero de 2023. [6] El número varía según la región. [318] [319]
Total de casos confirmados de COVID-19 por millón de personas [320]
Total de muertes confirmadas por COVID-19 por millón de personas [321]
![Total de casos confirmados de COVID-19 por millón de personas[320]](https://cdn.wikipredia.net/files/hxforttadqaaHR0cHM6Ly91cGxvYWQud2lraW1lZGlhLm9yZy93aWtpcGVkaWEvY29tbW9ucy90aHVtYi83Lzc1L1dvcmxkX21hcF9vZl90b3RhbF9jb25maXJtZWRfQ09WSUQtMTlfY2FzZXNfcGVyX21pbGxpb25fcGVvcGxlLnN2Zy8xMjgwcHgtV29ybGRfbWFwX29mX3RvdGFsX2NvbmZpcm1lZF9DT1ZJRC0xOV9jYXNlc19wZXJfbWlsbGlvbl9wZW9wbGUuc3ZnLnBuZw==.jpg)
![Total de muertes confirmadas por COVID‑19 por millón de personas[321]](https://cdn.wikipredia.net/files/hxforttadqaaHR0cHM6Ly91cGxvYWQud2lraW1lZGlhLm9yZy93aWtpcGVkaWEvY29tbW9ucy90aHVtYi8zLzNhL1dvcmxkX21hcF9vZl90b3RhbF9jb25maXJtZWRfQ09WSUQtMTlfZGVhdGhzX3Blcl9taWxsaW9uX3Blb3BsZV9ieV9jb3VudHJ5LnN2Zy8xMjgwcHgtV29ybGRfbWFwX29mX3RvdGFsX2NvbmZpcm1lZF9DT1ZJRC0xOV9kZWF0aHNfcGVyX21pbGxpb25fcGVvcGxlX2J5X2NvdW50cnkuc3ZnLnBuZw==.jpg)
Tasa de mortalidad por infección
Una métrica clave para medir la gravedad de la COVID‑19 es la tasa de mortalidad por infección (IFR), también conocida como tasa de mortalidad por infección o riesgo de mortalidad por infección . [322] [323] [324] Esta métrica se calcula dividiendo el número total de muertes por la enfermedad entre el número total de personas infectadas; por lo tanto, en contraste con el CFR , el IFR incorpora infecciones asintomáticas y no diagnosticadas, así como casos notificados. [325]
Estimados
Una revisión sistemática y un metanálisis de diciembre de 2020 estimaron que la IFR de la población durante la primera ola de la pandemia fue de alrededor del 0,5 % al 1 % en muchos lugares (incluidos Francia, los Países Bajos, Nueva Zelanda y Portugal), del 1 % al 2 % en otros (Australia, Inglaterra, Lituania y España), y superó el 2% en Italia. [326] Ese estudio también encontró que la mayoría de estas diferencias en IFR reflejaban las diferencias correspondientes en la composición por edad de la población y las tasas de infección específicas por edad; en particular, la estimación de metarregresión de IFR es muy baja para niños y adultos jóvenes (p. ej., 0,002 % a los 10 años y 0,01 % a los 25 años), pero aumenta progresivamente a 0,4 % a los 55 años, 1,4 % a los 65 años, 4,6 % a los 75 años, y 15% a los 85 años. [326]Estos resultados también se destacaron en un informe de diciembre de 2020 emitido por la OMS. [327]
| Grupo de edad | IFR |
|---|---|
| 0–34 | 0.004% |
| 35–44 | 0.068% |
| 45–54 | 0,23% |
| 55–64 | 0.75% |
| 65–74 | 2,5% |
| 75–84 | 8,5% |
| 85 + | 28,3% |
Un análisis de esas tasas de IFR indica que la COVID‑19 es peligrosa no solo para las personas mayores sino también para los adultos de mediana edad, para quienes la tasa de mortalidad por infección de la COVID-19 es dos órdenes de magnitud mayor que el riesgo anualizado de un automóvil fatal accidente y mucho más peligroso que la gripe estacional. [326]
Estimaciones anteriores de IFR
En una etapa temprana de la pandemia, la Organización Mundial de la Salud informó estimaciones de IFR entre 0,3% y 1%. [328] [329] El 2 de julio, el científico jefe de la OMS informó que la estimación promedio de IFR presentada en un foro de expertos de la OMS de dos días fue de aproximadamente 0,6 %. [330] [331] En agosto, la OMS descubrió que los estudios que incorporaron datos de pruebas de serología amplias en Europa mostraron estimaciones de IFR que convergían en aproximadamente 0,5 a 1 %. [332] Se han establecido límites inferiores firmes de las IFR en varios lugares, como la ciudad de Nueva York y Bérgamo en Italia, ya que la IFR no puede ser inferior a la tasa de mortalidad de la población. (Sin embargo, después de un tiempo suficiente, las personas pueden volver a infectarse). [333]A 10 de julio, en la ciudad de Nueva York, con una población de 8,4 millones, 23.377 personas (18.758 confirmadas y 4.619 probables) han muerto por COVID‑19 (0,3 % de la población). [334] Las pruebas de anticuerpos en la ciudad de Nueva York sugirieron una IFR de ≈0,9 %, [335] y ≈1,4 %. [336] En la provincia de Bérgamo , ha muerto el 0,6% de la población. [337] En septiembre de 2020, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. informaron estimaciones preliminares de IFR específicas por edad con fines de planificación de la salud pública. [338]
Diferencias de sexo
| Porcentaje de infectados que son hospitalizados | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 0–19 | 20–29 | 30–39 | 40–49 | 50–59 | 60–69 | 70–79 | 80+ | Total | |
| Female | 0.1 (0.07–0.2) |
0.5 (0.3–0.8) |
0.9 (0.5–1.5) |
1.3 (0.7–2.1) |
2.6 (1.5–4.2) |
5.1 (2.9–8.3) |
7.8 (4.4–12.8) |
19.3 (10.9–31.6) |
2.6 (1.5–4.3) |
| Male | 0.2 (0.08–0.2) |
0.6 (0.3–0.9) |
1.2 (0.7–1.9) |
1.6 (0.9–2.6) |
3.2 (1.8–5.2) |
6.7 (3.7–10.9) |
11.0 (6.2–17.9) |
37.6 (21.1–61.3) |
3.3 (1.8–5.3) |
| Total | 0.1 (0.08–0.2) |
0.5 (0.3–0.8) |
1.1 (0.6–1.7) |
1.4 (0.8–2.3) |
2.9 (1.6–4.7) |
5.8 (3.3–9.5) |
9.3 (5.2–15.1) |
26.2 (14.8–42.7) |
2.9 (1.7–4.8) |
| Percentage of hospitalised people who go to Intensive Care Unit | |||||||||
| 0–19 | 20–29 | 30–39 | 40–49 | 50–59 | 60–69 | 70–79 | 80+ | Total | |
| Female | 16.7 (14.3–19.3) |
8.7 (7.5–9.9) |
11.9 (10.9–13.0) |
16.6 (15.6–17.7) |
20.7 (19.8–21.6) |
23.1 (22.2–24.0) |
18.7 (18.0–19.5) |
4.2 (4.0–4.5) |
14.3 (13.9–14.7) |
| Male | 26.9 (23.1–31.1) |
14.0 (12.2–16.0) |
19.2 (17.6–20.9) |
26.9 (25.4–28.4) |
33.4 (32.0–34.8) |
37.3 (36.0–38.6) |
30.2 (29.1–31.3) |
6.8 (6.5–7.2) |
23.1 (22.6–23.6) |
| Total | 22.2 (19.1–25.7) |
11.6 (10.1–13.2) |
15.9 (14.5–17.3) |
22.2 (21.0–23.5) |
27.6 (26.5–28.7) |
30.8 (29.8–31.8) |
24.9 (24.1–25.8) |
5.6 (5.3–5.9) |
19.0 (18.7–19.44) |
| Percent of hospitalised people who die | |||||||||
| 0–19 | 20–29 | 30–39 | 40–49 | 50–59 | 60–69 | 70–79 | 80+ | Total | |
| Female | 0.5 (0.2–1.0) |
0.9 (0.5–1.3) |
1.5 (1.2–1.9) |
2.6 (2.3–3.0) |
5.2 (4.8–5.6) |
10.1 (9.5–10.6) |
16.7 (16.0–17.4) |
25.2 (24.4–26.0) |
14.4 (14.0–14.8) |
| Male | 0.7 (0.3–1.5) |
1.3 (0.8–1.9) |
2.2 (1.7–2.7) |
3.8 (3.3–4.4) |
7.6 (7.0–8.2) |
14.8 (14.1–15.6) |
24.6 (23.7–25.6) |
37.1 (36.1–38.2) |
21.2 (20.8–21.7) |
| Total | 0.6 (0.2–1.3) |
1.1 (0.7–1.6) |
1.9 (1.5–2.3) |
3.3 (2.9–3.8) |
6.5 (6.0–7.0) |
12.6 (12.0–13.2) |
21.0 (20.3–21.7) |
31.6 (30.9–32.4) |
18.1 (17.8–18.4) |
| Percent of infected people who die – infection fatality rate (IFR) | |||||||||
| 0–19 | 20–29 | 30–39 | 40–49 | 50–59 | 60–69 | 70–79 | 80+ | Total | |
| Female | 0.001 (<0.001–0.002) |
0.004 (0.002–0.007) |
0.01 (0.007–0.02) |
0.03 (0.02–0.06) |
0.1 (0.08–0.2) |
0.5 (0.3–0.8) |
1.3 (0.7–2.1) |
4.9 (2.7–8.0) |
0.4 (0.2–0.6) |
| Male | 0.001 (<0.001–0.003) |
0.007 (0.003–0.01) |
0.03 (0.02–0.05) |
0.06 (0.03–0.1) |
0.2 (0.1–0.4) |
1.0 (0.6–1.6) |
2.7 (1.5–1.4) |
14.0 (7.9–22.7) |
0.7 (0.4–1.1) |
| Total | 0.001 (<0.001–0.002) |
0.005 (0.003–0.01) |
0.02 (0.01–0.03) |
0.05 (0.03–0.08) |
0.2 (0.1–0.3) |
0.7 (0.4–1.2) |
1.9 (1.1–3.2) |
8.3 (4.7–13.5) |
0.5 (0.3–0.9) |
| Numbers in parentheses are 95% credible intervals for the estimates. | |||||||||
Las tasas de letalidad de los casos de COVID-19 son más altas entre los hombres que entre las mujeres en la mayoría de los países. Sin embargo, en algunos países como India, Nepal, Vietnam y Eslovenia, los casos de muerte son más altos en mujeres que en hombres. [317] A nivel mundial, los hombres tienen más probabilidades de ser admitidos en la UCI y más probabilidades de morir. [340] [341] Un metanálisis encontró que, a nivel mundial, los hombres tenían más probabilidades de contraer COVID-19 que las mujeres; hubo aproximadamente 55 hombres y 45 mujeres por cada 100 infecciones ( IC : 51,43–56,58). [342]
El Centro Chino para el Control y la Prevención de Enfermedades informó que la tasa de mortalidad fue del 2,8% para los hombres y del 1,7% para las mujeres. [343] Revisiones posteriores en junio de 2020 indicaron que no hay una diferencia significativa en la susceptibilidad o en CFR entre géneros. [344] [345] Una revisión reconoce las diferentes tasas de mortalidad en los hombres chinos, lo que sugiere que puede atribuirse a opciones de estilo de vida como fumar y beber alcohol en lugar de factores genéticos. [346] Fumar, que en algunos países como China es principalmente una actividad masculina, es un hábito que contribuye a aumentar significativamente las tasas de letalidad entre los hombres. [317]Las diferencias inmunológicas basadas en el sexo, la menor prevalencia de tabaquismo en mujeres y hombres que desarrollan condiciones comórbidas como hipertensión a una edad más temprana que las mujeres podrían haber contribuido a la mayor mortalidad en los hombres. [347] En Europa, a partir de febrero de 2020, el 57 % de las personas infectadas eran hombres y el 72 % de los muertos por COVID-19 eran hombres. [348] A partir de abril de 2020, el gobierno de los EE. UU. no está rastreando datos relacionados con el sexo de las infecciones por COVID‑19. [349] La investigación ha demostrado que las enfermedades virales como el ébola, el VIH, la influenza y el SARS afectan a hombres y mujeres de manera diferente. [349]
Diferencias étnicas
En los EE. UU., se ha producido una mayor proporción de muertes por COVID-19 entre los afroamericanos y otros grupos minoritarios. [350] Los factores estructurales que les impiden practicar el distanciamiento social incluyen su concentración en viviendas precarias abarrotadas y en ocupaciones "esenciales" como trabajadores minoristas de supermercados, empleados de transporte público, trabajadores de la salud y personal de limpieza. Una mayor prevalencia de la falta de seguro médico y atención de afecciones subyacentes como diabetes , [351] hipertensión y enfermedades cardíacas también aumenta el riesgo de muerte. [352] Cuestiones similares afectan a las comunidades nativas americanas y latinas .[350] Por un lado, en República Dominicana existe un claro ejemplo de desigualdad tanto de género como étnica. En este territorio latinoamericano existe una gran desigualdad y precariedad que afecta especialmente a las mujeres dominicanas, con mayor énfasis en las de ascendencia haitiana. [353] De acuerdo con una política de salud sin fines de lucro de EE. UU., el 34 % de los adultos no ancianos de la etnia india estadounidense y nativa de Alaska (AIAN) corren el riesgo de sufrir una enfermedad grave en comparación con el 21 % de los adultos no ancianos blancos. [354] La fuente lo atribuye a índices desproporcionadamente altos de muchas condiciones de salud que pueden ponerlos en mayor riesgo, así como a condiciones de vida como la falta de acceso a agua limpia. [355]
Los líderes han pedido esfuerzos para investigar y abordar las disparidades. [356] En el Reino Unido, una mayor proporción de muertes a causa de la COVID‑19 se han producido en personas de origen negro , asiático y otras minorías étnicas. [357] [358] [359] Los impactos más severos sobre los pacientes, incluida la incidencia relativa de la necesidad de requisitos de hospitalización, y la vulnerabilidad a la enfermedad se han asociado a través del análisis de ADN para expresarse en variantes genéticas en la región cromosómica 3, características que son asociado con la herencia neandertal europea. Esa estructura impone mayores riesgos de que los afectados desarrollen una forma más grave de la enfermedad. [360]Los hallazgos son del profesor Svante Pääbo y los investigadores que dirige en el Instituto Max Planck de Antropología Evolutiva y el Instituto Karolinska . [360] Se estima que esta mezcla de genes humanos modernos y neandertales ocurrió hace aproximadamente entre 50 000 y 60 000 años en el sur de Europa. [360]
comorbilidades
Los factores biológicos (respuesta inmune) y el comportamiento general (hábitos) pueden determinar fuertemente las consecuencias del COVID-19. [317] La mayoría de las personas que mueren de COVID-19 tienen afecciones preexistentes (subyacentes) , como hipertensión, diabetes mellitus , [351] y enfermedades cardiovasculares . [361] Según datos de marzo de los Estados Unidos, el 89% de los hospitalizados tenían condiciones preexistentes. [362] El Istituto Superiore di Sanità de Italia informó que del 8,8 % de las muertes en las que se disponía de historiales médicos , el 96,1 % de las personas tenía al menos una comorbilidad y la persona promedio tenía 3,4 enfermedades.[241] Según este informe, las comorbilidades más comunes son hipertensión arterial (66 % de las muertes), diabetes tipo 2 (29,8 % de las muertes), cardiopatía isquémica (27,6 % de las muertes), fibrilación auricular (23,1 % de las muertes) y enfermedad crónica . insuficiencia renal (20,2% de las muertes).
Las comorbilidades respiratorias más críticas según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. son: asma moderada o grave , EPOC preexistente , fibrosis pulmonar , fibrosis quística . [363] La evidencia derivada del metanálisis de varios trabajos de investigación más pequeños también sugiere que fumar puede estar asociado con peores resultados. [364] [365] Cuando alguien con problemas respiratorios existentes se infecta con COVID‑19, puede correr un mayor riesgo de presentar síntomas graves. [366] El COVID-19 también representa un mayor riesgo para las personas que abusan de los opioides yanfetaminas , en la medida en que su consumo pueda haber causado daño pulmonar. [367]
En agosto de 2020, los CDC emitieron una advertencia de que las infecciones por tuberculosis (TB) podrían aumentar el riesgo de enfermedad grave o muerte. La OMS recomendó que las personas con síntomas respiratorios se sometan a pruebas de detección de ambas enfermedades, ya que dar positivo por COVID-19 no podía descartar coinfecciones. Algunas proyecciones han estimado que la detección reducida de TB debido a la pandemia podría resultar en 6,3 millones de casos de TB adicionales y 1,4 millones de muertes relacionadas con la TB para 2025. [368]
Historia
Se cree que el virus es de origen animal natural, muy probablemente a través de una infección indirecta . [77] [369] [370] Un estudio conjunto realizado a principios de 2021 por la República Popular China y la Organización Mundial de la Salud indicó que el virus descendía de un coronavirus que infecta a los murciélagos salvajes y probablemente se propagó a los humanos a través de un intermediario de la vida silvestre. anfitrión. [371] Hay varias teorías sobre dónde se originó el caso índice y las investigaciones sobre el origen de la pandemia están en curso. [372] Según artículos publicados en julio de 2022 en Science, la transmisión del virus a los humanos ocurrió a través de dos eventos secundarios en noviembre de 2019 y probablemente se debió al comercio de vida silvestre viva en el mercado húmedo de Huanan en la ciudad de Wuhan (Hubei, China). [373] [374] [375] Las dudas sobre las conclusiones se han centrado principalmente en el sitio preciso del derrame. [376] La filogenética anterior estimó que el SARS-CoV-2 surgió en octubre o noviembre de 2019. [377] [378] [379] Un análisis de algoritmo filogenético sugirió que el virus pudo haber estado circulando en Guangdong antes de Wuhan. [380] Agencias de inteligencia de EE . UU.y otros científicos han encontrado que el virus puede haber sido filtrado involuntariamente de un laboratorio como el Instituto de Virología de Wuhan , pero que no fue desarrollado como un arma biológica y es poco probable que haya sido modificado genéticamente . [381] [382] [383] [384]
Las primeras infecciones humanas confirmadas fueron en Wuhan. Un estudio de los primeros 41 casos de COVID‑19 confirmados, publicado en enero de 2020 en The Lancet , informó que la fecha más temprana de aparición de síntomas fue el 1 de diciembre de 2019. [385] [386] [387] Las publicaciones oficiales de la OMS informaron la el inicio más temprano de los síntomas fue el 8 de diciembre de 2019. [388] La OMS y las autoridades chinas confirmaron la transmisión de persona a persona el 20 de enero de 2020. [389] [390] Según fuentes oficiales chinas, estos estaban vinculados principalmente a Huanan Mercado Mayorista de Mariscos , que también vendía animales vivos. [391] En mayo de 2020, George Gao, el director de los CDC, dijo que las muestras de animales recolectadas del mercado de mariscos dieron negativo para el virus, lo que indica que el mercado fue el sitio de un evento temprano de superpropagación , pero que no fue el sitio del brote inicial. [392] Se encontraron rastros del virus en muestras de aguas residuales que se recolectaron en Milán y Turín , Italia, el 18 de diciembre de 2019. [393]
En diciembre de 2019, la propagación de la infección se debió casi en su totalidad a la transmisión de persona a persona. [343] [394] El número de casos de COVID-19 en Hubei aumentó gradualmente, alcanzando sesenta el 20 de diciembre, [395] y al menos 266 el 31 de diciembre. [396] El 24 de diciembre, el Hospital Central de Wuhan envió una muestra de líquido de lavado broncoalveolar (BAL) de un caso clínico no resuelto a la empresa de secuenciación Vision Medicals. Los días 27 y 28 de diciembre, Vision Medicals informó al Hospital Central de Wuhan y al CDC chino sobre los resultados de la prueba, que mostró un nuevo coronavirus. [397] El 26 de diciembre se observó un brote de neumonía de causa desconocida que fue tratado por el médico Zhang Jixian.en el Hospital Provincial de Hubei, quien informó a los CDC de Wuhan Jianghan el 27 de diciembre. [398] El 30 de diciembre, un informe de prueba dirigido al Hospital Central de Wuhan, de la empresa CapitalBio Medlab, indicó un resultado positivo erróneo para el SARS , lo que provocó que un grupo de médicos del Hospital Central de Wuhan alertaran a sus colegas y a las autoridades hospitalarias pertinentes sobre el resultado. La Comisión de Salud Municipal de Wuhan emitió un aviso a varias instituciones médicas sobre "el tratamiento de la neumonía de causa desconocida" esa misma noche. [399] Ocho de estos médicos, incluido Li Wenliang (castigado el 3 de enero), [400] fueron posteriormente amonestados por la policía por difundir rumores falsos y otro, Ai Fen, fue reprendida por sus superiores por dar la voz de alarma. [401]
La Comisión Municipal de Salud de Wuhan hizo el primer anuncio público de un brote de neumonía de causa desconocida el 31 de diciembre y confirmó 27 casos [402] [403] [404] , suficientes para iniciar una investigación. [405]
Durante las primeras etapas del brote, el número de casos se duplicó aproximadamente cada siete días y medio. [406] A principios y mediados de enero de 2020, el virus se propagó a otras provincias chinas , ayudado por la migración del Año Nuevo chino y por ser Wuhan un centro de transporte y un importante intercambio ferroviario. [80] El 20 de enero, China informó casi 140 casos nuevos en un día, incluidas dos personas en Beijing y una en Shenzhen . [407] Los datos oficiales posteriores muestran que 6174 personas ya habían desarrollado síntomas para entonces, [343] y es posible que más se hayan infectado. [408] Un informe en The Lancetel 24 de enero indicó la transmisión humana, recomendó encarecidamente el equipo de protección personal para los trabajadores de la salud y dijo que la prueba del virus era esencial debido a su "potencial pandémico". [113] [409] El 30 de enero, la OMS declaró al COVID-19 como una emergencia de salud pública de importancia internacional . [408] En ese momento, el brote se extendió por un factor de 100 a 200 veces. [410]
Italia tuvo sus primeros casos confirmados el 31 de enero de 2020, dos turistas de China. [411] Italia superó a China como el país con más muertes el 19 de marzo de 2020. [412] Para el 26 de marzo, Estados Unidos había superado a China e Italia con el mayor número de casos confirmados en el mundo. [413] La investigación sobre los genomas del coronavirus indica que la mayoría de los casos de COVID-19 en Nueva York provinieron de viajeros europeos, y no directamente de China o cualquier otro país asiático. [414] Las nuevas pruebas de muestras anteriores encontraron una persona en Francia que tenía el virus el 27 de diciembre de 2019, [415] [416] y una persona en los Estados Unidos que murió a causa de la enfermedad el 6 de febrero de 2020.[417]
Las pruebas de RT-PCR de muestras de aguas residuales sin tratar de Brasil e Italia han sugerido la detección del SARS-CoV-2 ya en noviembre y diciembre de 2019, respectivamente, pero los métodos de dichos estudios de aguas residuales no se han optimizado, muchos no han sido revisados por pares. , a menudo faltan detalles y existe el riesgo de falsos positivos debido a la contaminación o si solo se detecta un objetivo genético. [418] Un artículo de revista de revisión de septiembre de 2020 decía: "La posibilidad de que la infección por COVID-19 ya se haya propagado a Europa a fines del año pasado ahora está indicada por abundante evidencia, aunque sea parcialmente circunstancial", que incluye números de casos de neumonía y radiología en Francia e Italia en noviembre y diciembre. [419]
Al 1 de octubre de 2021 [update], Reuters informó que había estimado que el número total mundial de muertes debido a COVID-19 había superado los cinco millones. [420]
Desinformación
Después del brote inicial de COVID-19, la información errónea y la desinformación sobre el origen, la escala, la prevención, el tratamiento y otros aspectos de la enfermedad se difundieron rápidamente en línea. [421] [422] [423]
En septiembre de 2020, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) de EE. UU. publicaron estimaciones preliminares del riesgo de muerte por grupos de edad en los Estados Unidos, pero esas estimaciones fueron ampliamente malinterpretadas y malinterpretadas. [424] [425]
Otras especies
Los seres humanos parecen ser capaces de propagar el virus a otros animales, un tipo de transmisión de enfermedades que se conoce como zooantroponosis .
Algunas mascotas, especialmente gatos y hurones , pueden contraer este virus de humanos infectados. [426] [427] Los síntomas en los gatos incluyen síntomas respiratorios (como tos) y digestivos. [426] Los gatos pueden transmitir el virus a otros gatos y pueden transmitir el virus a los humanos, pero no se ha probado la transmisión del SARS-CoV-2 de gato a humano. [426] [428] En comparación con los gatos, los perros son menos susceptibles a esta infección. [428] Los comportamientos que aumentan el riesgo de transmisión incluyen besar, lamer y acariciar al animal. [428]
El virus no parece poder infectar cerdos , patos o pollos en absoluto. [426] Es poco probable que los ratones , ratas y conejos, si es que pueden infectarse, participen en la propagación del virus. [428]
Los tigres y leones en los zoológicos se han infectado como resultado del contacto con humanos infectados. [428] Como era de esperar, los monos y las especies de grandes simios , como los orangutanes , también pueden infectarse con el virus de la COVID‑19. [428]
Los visones, que pertenecen a la misma familia que los hurones, se han infectado. [428] Los visones pueden ser asintomáticos y también pueden transmitir el virus a los humanos. [428] Múltiples países han identificado animales infectados en granjas de visones . [429] Dinamarca , un importante productor de pieles de visón, ordenó el sacrificio de todos los visones por temor a mutaciones virales, [429] luego de un brote conocido como Grupo 5 . Se está investigando una vacuna para el visón y otros animales. [429]
Investigar
La investigación internacional sobre vacunas y medicamentos en COVID‑19 está en marcha por parte de organizaciones gubernamentales, grupos académicos e investigadores de la industria. [430] [431] El CDC lo ha clasificado para requerir un laboratorio de grado BSL3 . [432] Ha habido una gran cantidad de investigación sobre la COVID‑19, que ha implicado procesos de investigación acelerados y atajos de publicación para satisfacer la demanda mundial. [433]
Hasta diciembre de 2020 [update], se han realizado cientos de ensayos clínicos , con investigaciones en todos los continentes, excepto en la Antártida . [434] Hasta noviembre de 2020 [update], se han estudiado más de 200 posibles tratamientos en humanos. [435]
Investigación sobre transmisión y prevención
La investigación de modelos se ha llevado a cabo con varios objetivos, incluidas las predicciones de la dinámica de transmisión, [436] el diagnóstico y pronóstico de la infección, [437] la estimación del impacto de las intervenciones, [438] [439] o la asignación de recursos. [440] Los estudios de modelado se basan principalmente en modelos compartimentales en epidemiología , [441] estimando el número de personas infectadas a lo largo del tiempo en determinadas condiciones. Se han desarrollado y utilizado varios otros tipos de modelos durante el COVID-19, incluidos modelos de dinámica de fluidos computacional para estudiar la física del flujo de COVID-19, [442]adaptaciones de modelos de movimiento de multitudes para estudiar la exposición de los ocupantes, [443] modelos basados en datos de movilidad para investigar la transmisión, [444] o el uso de modelos macroeconómicos para evaluar el impacto económico de la pandemia. [445] Además, se han aplicado marcos conceptuales de la investigación de gestión de crisis para comprender mejor los efectos del COVID‑19 en las organizaciones de todo el mundo. [446] [447]
Los medicamentos antivirales reutilizados constituyen la mayor parte de la investigación sobre los tratamientos para el COVID‑19. [448] [449] Otros candidatos en ensayos incluyen vasodilatadores , corticosteroides , inmunoterapias, ácido lipoico , bevacizumab y enzima convertidora de angiotensina recombinante 2. [449]
En marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) inició el ensayo Solidarity para evaluar los efectos del tratamiento de algunos medicamentos prometedores: un medicamento experimental llamado remdesivir; medicamentos antipalúdicos cloroquina e hidroxicloroquina; dos medicamentos contra el VIH , lopinavir/ritonavir ; e interferón-beta . [450] [451] Más de 300 ensayos clínicos activos están en marcha desde abril de 2020. [172]
La investigación sobre los medicamentos antipalúdicos hidroxicloroquina y cloroquina mostró que, en el mejor de los casos, eran ineficaces, [452] [453] y que pueden reducir la actividad antiviral de remdesivir. [454] Para mayo de 2020 [update], Francia, Italia y Bélgica habían prohibido el uso de hidroxicloroquina como tratamiento para el COVID-19. [455]
En junio, los resultados iniciales del ensayo aleatorizado RECUPERACIÓN en el Reino Unido mostraron que la dexametasona redujo la mortalidad en un tercio para las personas que están gravemente enfermas con ventiladores y en una quinta parte para las que reciben oxígeno suplementario. [456] Debido a que este es un tratamiento bien probado y ampliamente disponible, la OMS lo acogió con satisfacción, y está en proceso de actualizar las pautas de tratamiento para incluir dexametasona y otros esteroides. [457] [458] Con base en esos resultados preliminares, los NIH recomendaron el tratamiento con dexametasona para pacientes con COVID‑19 que reciben ventilación mecánica o que requieren oxígeno suplementario, pero no en pacientes con COVID‑19 que no requieren oxígeno suplementario. [459]
En septiembre de 2020, la OMS publicó una guía actualizada sobre el uso de corticosteroides para el COVID-19. [460] [461] La OMS recomienda corticosteroides sistémicos en lugar de ningún corticosteroide sistémico para el tratamiento de personas con COVID-19 grave y crítico (recomendación fuerte, basada en evidencia de certeza moderada). [460] La OMS sugiere no usar corticosteroides en el tratamiento de personas con COVID-19 no grave (recomendación condicional, basada en evidencia de certeza baja). [460] La guía actualizada se basó en un metanálisis de ensayos clínicos de pacientes con COVID‑19 en estado crítico. [462] [463]
En septiembre de 2020, la Agencia Europea del Medicamento (EMA) avaló el uso de dexametasona en adultos y adolescentes a partir de los doce años y con un peso mínimo de 40 kilogramos (88 lb) que requieran oxigenoterapia suplementaria. [464] [465] La dexametasona puede tomarse por vía oral o administrarse como inyección o infusión (goteo) en una vena . [464]
En noviembre de 2020, la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. (FDA) emitió una autorización de uso de emergencia para la terapia de anticuerpos monoclonales en investigación bamlanivimab para el tratamiento de COVID-19 leve a moderado. [466] Bamlanivimab está autorizado para personas con resultados positivos de pruebas virales directas de SARS-CoV-2 que tienen doce años de edad o más y pesan al menos 40 kilogramos (88 lb) y que tienen un alto riesgo de progresar a COVID‑ 19 u hospitalización. [466] Esto incluye a quienes tienen 65 años de edad o más, o que tienen condiciones médicas crónicas. [466]
En febrero de 2021, la FDA emitió una autorización de uso de emergencia (EUA) para bamlanivimab y etesevimab administrados juntos para el tratamiento de COVID-19 de leve a moderado en personas de doce años o más que pesan al menos 40 kilogramos (88 lb) que dan positivo para SARS-CoV-2 y que tienen un alto riesgo de progresar a COVID-19 grave. El uso autorizado incluye el tratamiento para personas mayores de 65 años o que tienen ciertas condiciones médicas crónicas. [467]
En abril de 2021, la FDA revocó la autorización de uso de emergencia (EUA, por sus siglas en inglés) que permitía que la terapia de anticuerpos monoclonales en investigación bamlanivimab, cuando se administraba sola, se usara para el tratamiento de la COVID-19 de leve a moderada en adultos y ciertos pacientes pediátricos. [468]
Tormenta de citoquinas
Una tormenta de citocinas puede ser una complicación en las últimas etapas de una COVID‑19 grave. Una tormenta de citocinas es una reacción inmunitaria potencialmente mortal en la que se libera demasiado rápido una gran cantidad de citocinas y quimiocinas proinflamatorias . Una tormenta de citocinas puede provocar SDRA y falla multiorgánica. [469] Los datos recopilados del Hospital Jin Yin-tan en Wuhan, China, indican que los pacientes que tuvieron respuestas más graves al COVID-19 tenían mayores cantidades de citocinas y quimiocinas proinflamatorias en su sistema que los pacientes que tuvieron respuestas más leves. Estos altos niveles de citocinas y quimiocinas proinflamatorias indican la presencia de una tormenta de citocinas. [470]
El tocilizumab se incluyó en las pautas de tratamiento de la Comisión Nacional de Salud de China después de que se completó un pequeño estudio. [471] [472] Se está sometiendo a un ensayo no aleatorizado de Fase II a nivel nacional en Italia después de mostrar resultados positivos en personas con enfermedad grave. [473] [474] Combinado con un análisis de sangre de ferritina sérica para identificar una tormenta de citoquinas (también llamado síndrome de tormenta de citoquinas, que no debe confundirse con el síndrome de liberación de citoquinas), está destinado a contrarrestar tales desarrollos, que se cree que son la causa de muerte en algunas personas afectadas. [475] El antagonista del receptor de interleucina-6 (IL-6R)fue aprobado por la FDA para someterse a un ensayo clínico de fase III que evalúa su eficacia en COVID-19 basado en estudios de casos retrospectivos para el tratamiento del síndrome de liberación de citoquinas refractario a los esteroides inducido por una causa diferente, la terapia con células CAR T , en 2017. [476 ] No hay pruebas aleatorias y controladas de que tocilizumab sea un tratamiento eficaz para la CRS. Se ha demostrado que el tocilizumab profiláctico aumenta los niveles séricos de IL-6 al saturar el IL-6R, conducir el IL-6 a través de la barrera hematoencefálica y exacerbar la neurotoxicidad sin tener efecto sobre la incidencia de CRS. [477]
Lenzilumab , un anticuerpo monoclonal anti-GM-CSF , es protector en modelos murinos para CRS inducido por células CAR T y neurotoxicidad y es una opción terapéutica viable debido al aumento observado de células T patógenas secretoras de GM-CSF en pacientes hospitalizados con COVID‑ 19 [478]
Anticuerpos pasivos
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La transferencia de anticuerpos purificados y concentrados producidos por los sistemas inmunitarios de quienes se han recuperado de la COVID-19 a personas que los necesitan se está investigando como un método de inmunización pasiva que no es una vacuna . [479] [480] La neutralización viral es el mecanismo de acción anticipado mediante el cual la terapia pasiva con anticuerpos puede mediar la defensa contra el SARS-CoV-2. La proteína espiga del SARS-CoV-2 es el objetivo principal de los anticuerpos neutralizantes. [481] A partir del 8 de agosto de 2020, ocho anticuerpos neutralizantes dirigidos a la proteína espiga del SARS-CoV-2 han ingresado en estudios clínicos. [482]Se ha propuesto que la selección de anticuerpos neutralizantes amplios contra el SARS-CoV-2 y el SARS-CoV podría ser útil para tratar no solo la COVID-19 sino también futuras infecciones por CoV relacionadas con el SARS. [481] Sin embargo, pueden ser posibles otros mecanismos, como la citotoxicidad celular o la fagocitosis dependientes de anticuerpos. [479] Se están desarrollando otras formas de terapia pasiva con anticuerpos, por ejemplo, el uso de anticuerpos monoclonales fabricados. [479]
También se está estudiando el uso de anticuerpos pasivos para tratar a personas con COVID‑19 activo. Se trata de la producción de suero convaleciente , que consiste en la porción líquida de la sangre de personas que se recuperaron de la infección y contiene anticuerpos específicos de este virus, que luego se administra a pacientes activos. [479] Esta estrategia se probó para el SARS sin resultados concluyentes. [479] Una revisión Cochrane actualizada en mayo de 2021 encontró evidencia de certeza alta de que, para el tratamiento de personas con COVID-19 de moderado a grave, el plasma convaleciente no redujo la mortalidad ni provocó una mejoría de los síntomas. [480]Sigue existiendo incertidumbre sobre la seguridad de la administración de plasma convaleciente a personas con COVID-19 y los diferentes resultados medidos en diferentes estudios limitan su uso para determinar la eficacia. [480]
Bioética
Desde el estallido de la pandemia de COVID-19, los académicos han explorado la bioética , la economía normativa y las teorías políticas de las políticas de atención médica relacionadas con la crisis de salud pública. [483] Los académicos han señalado la angustia moral de los trabajadores de la salud, la ética de distribuir recursos de atención médica escasos, como ventiladores, [484] y la justicia global de las diplomacias de vacunas. [ cita requerida ] Las desigualdades socioeconómicas entre géneros, [485] razas, [486] grupos con discapacidades, [487] comunidades, [488] regiones, países,[489] y los continentes también han llamado la atención en la academia y el público en general.
Efectos sobre otras enfermedades.
El uso del distanciamiento social y el uso de mascarillas quirúrgicas y precauciones similares contra el COVID-19 pueden haber causado una disminución en la propagación del resfriado común y la gripe . [490] [491]
Ver también
- Enfermedades por coronavirus , un grupo de síndromes estrechamente relacionados
- Enfermedad X , un término de la OMS
- Ley de virulencia decreciente - Hipótesis refutada del epidemiólogo Theobald Smith
- Teoría de la virulencia - Teoría del biólogo Paul W. Ewald
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